La difficile observance du traitement par isoniazide en prévention de la tuberculose sous biothérapie

La tuberculose n’a pas disparu en Europe. Certains pays ont même constaté une augmentation de son incidence au cours de ces dernières années. En 2017, l’incidence, pour l’ensemble des pays européens, était de 10,7 cas pour 100 000 habitants. Un dépistage systématique est donc recommandé avant l’initiation d’un traitement de biothérapie, particulièrement pour les inhibiteurs du TNF-α. Celui-ci joue en effet un rôle essentiel dans la réponse immune de l’organisme aux mycobactéries. L’une des techniques de dépistage est un test de détection de l’interféron γ. En cas de positivité de celui-ci, il est recommandé d’éliminer une tuberculose active par la pratique au minimum d’une radiographie thoracique et d’un examen clinique. Un traitement préventif est toutefois préconisé, pour éviter la réactivation d’une tuberculose latente. Une équipe de l’université de Hambourg a ainsi réalisé des tests IGRA (Interferon-Gamma-Release Assay), parmi lesquels 57 se sont révélés positifs. entre 2016 et 2018, alors que les patients ne présentaient aucun signe clinique ni radiographique.

20 patients sur 57 ont refusé le traitement de chimioprévention. La raison le plus souvent évoquée est le refus de se soumettre aux nombreux contrôles cliniques et biologiques que nécessite le traitement par isoniazide.

Quatre de ces 20 patients ont préféré avoir recours à un traitement systémique par méthotrexate, ne nécessitant pas de chimioprévention, 8 ont choisi un traitement par inhibiteur de l’interleukine-17 (IL-17), anti-IL-12 ou anti-IL-23, avec toutefois un suivi rapproché. Les autres ont renoncé au traitement systémique et ont préféré continuer leur traitement local. Aucun des patients sous traitement systémique n’a développé une tuberculose active.

Au total, 31 patients ont commencé une chimioprévention avec l’isoniazide, 4 semaines avant le début programmé de la biothérapie. Seulement 15 d’entre eux sur 31 ont complété les 9 mois de traitement, comme recommandé par l’OMS. Les autres ont été perdus de vue ou ont développé des effets secondaires hépatotoxiques (n = 3), ont eu des difficultés de compliance pour les visites et les bilans sanguins (n = 3) ou, enfin, ont présenté d’autres effets indésirables, comme une diarrhée sévère (n = 1) ou une bronchite virale (n = 1).

Suite à ces résultats et à ces difficultés d’observance, l’équipe a décidé de modifier le traitement préventif et de préférer un traitement par rifampicine en monothérapie pendant 4 mois, traitement qui a montré une meilleure observance des patients pour une égale efficacité. Rappelons toutefois qu’une bithérapie associant rifampicine et isoniazide pendant 3 mois est le traitement de première intention actuellement recommandé dans cette indication.

Dr Roseline Péluchon

Références
Stephan B et coll. : Latent tuberculosis (LTBI) and the problems with chemoprevention before and during systemic treatment of psoriasis. 28e congrès de l’European academy of dermatology and venereology/EADV (Madrid) : 9-13 octobre 2019.

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