La fin de l’opération de Hartmann en chirurgie digestive urgente

La procédure de Hartmann, résection segmentaire du côlon sigmoïde avec formation d'une colostomie finale temporaire, a été décrite il y a près de 100 ans comme une alternative à la résection abdomino-périnéale pour le traitement de certaines tumeurs rectales. Elle reste encore une opération courante en cas de diverticulite aiguë compliquée, notamment pour les patients les plus graves. Comme la restauration de la continuité intestinale chez ces patients, souvent âgés, est associée à une morbidité élevée, la colostomie temporaire devient permanente. Les études antérieures sur l’intérêt de la sigmoïdectomie avec anastomose primitive (avec ou sans iléostomie associée) étaient sujettes à certains biais, notamment de sélection. D’où l’intérêt de cet essai multicentrique, randomisé et ouvert qui a été mené, entre 2010 et 2016, dans 8 hôpitaux universitaires et 34 autres établissements en Belgique, en Italie et aux Pays-Bas. Les patients âgés de 18 à 85 ans qui ont présenté des signes de diverticulite perforée avec péritonite purulente ou stercorale pouvaient être inclus si la radiographie ou le scanner montrait de l'air ou un épanchement liquidien diffus (Hinchey III ou IV). La présence d’un abcès dans les formes Hinchey Ib et II, une démence, une corticothérapie au long cours, un ACTD de sigmoïdectomie ou de radiothérapie excluaient les patients. Les autres étaient stratifiés par âge (< 60 et ≥ 60 ans).

Le critère d'évaluation principal était la survie à 12 mois sans stomie. Le lavage péritonéal était de rigueur avec la pose de drains temporaires laissés à la discrétion du chirurgien. Un tiers des patients a été opéré par un abord laparoscopique sans conversion.  66 ont bénéficié de la procédure de Hartmann avec une colostomie terminale et 64 patients de l’anastomose primaire avec une iléostomie temporaire dans 73 % des cas.

La qualité de vie, mesurée par des scores spécifiques reste identique chez les malades stomisés qui n’ont pu être réopérés dans un second temps.

Chez 17 des 64 patients (27 %) assignés à une anastomose primaire, aucune stomie n'a été construite. La survie sans stomie à 12 mois était significativement meilleure chez ces patients, comparée à la procédure de Hartmann (p < 0,0001). A court terme (30 jours), la morbidité et la mortalité étaient similaires dans les deux types d’intervention, tandis que la morbidité n’était pas affectée par l’ablation secondaire de l’iléostomie temporaire.

En somme, lors d’une diverticulite perforée sévère et chez les patients immunocompétents, hémodynamiquement stables, âgés de moins de 85 ans, l’anastomose primitive est donc préférable à la procédure de Hartmann qui reste maintenant, pour les équipes entrainées, une intervention de sauvetage.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Lambrichts D et coll.: Hartmann's procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomised, open-label, superiority trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 2019. Publication le 6 juin 2019.

Acuna SA et coll.: The end of the Hartmann's era for perforated diverticulitis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 2019. Publication le 6 juin 2019.

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Vos réactions (1)

  • Une question

    Le 14 août 2019

    Peut-on l'appliquer aux cas de volvulus du sigmoïde avec nécrose?

    Dr Bakary T Dembele

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