La goutte, cela va bien au-delà du gros orteil !

La goutte fait évoquer en premier lieu des crises inflammatoires dont le gros orteil est la cible anatomique privilégiée. C’est de fait un classique des traités de médecine et des mono-arthrites aiguës dont les caractéristiques cliniques autant que la localisation et l’horaire de survenue quelque part corrélé au chant du coq mettent le clinicien rapidement sur la bonne piste. La goutte est aussi et surtout une maladie chronique qui concernerait en France plus de 60 000 patients, le plus souvent des hommes de la soixantaine, devançant les femmes ménopausées en termes de prévalence. Dans les deux sexes, l’obésité et le diabète de type 2 sont des facteurs souvent associés à la goutte, quelle que soit sa forme clinique.

Si la crise inaugurale survient volontiers plus tôt vers la quarantaine, la maladie chronique, pour sa part, prend son temps pour s’installer. Il lui faut en général une dizaine d’années pour qu’elle s’exprime par des complications sérieuses de plusieurs types. En premier lieu, ce sont les ostéo-arthropathies destructrices qui vont dominer le tableau, cependant que parallèlement, la nature métabolique de l’affection au travers de l’hyperuricémie peut se traduire par une lithiase rénale capable de déboucher sur une insuffisance rénale chronique (IRC). Des complications cardiovasculaires sont également possibles, dont la pathogénie reste à la fois complexe et incertaine, le rôle de l’hyperuricémie étant difficile à affirmer quoique probable, compte tenu de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire fréquemment associés et liés au mode de vie du patient : HTA, obésité, diabète de type 2, voire hypercholestérolémie sont souvent – mais pas toujours- au rendez-vous, convoqués à la fois par l’hérédité et l’hygiène alimentaire souvent défaillante. Un traitement de fond s’impose en règle pour réduire le risque cardiovasculaire absolu et les taux plasmatiques d’acide urique.

Une maladie chronique avec une surmortalité

Une étude de cohorte suédoise, de type cas-témoins, vient rappeler que la goutte s’associe à une mortalité dont les causes apparemment spécifiques sont rappelées. Elle a inclus tous les résidents de la région de Skåne âgés d’au moins 18 ans en l’an 2002, à partir du registre correspondant (2003-2013). Tous les cas de goutte confirmés ont été répertoriés et appariés selon l’âge et le sexe à des témoins, à raison de dix témoins par cas. Les causes des décès survenus avant le 31 décembre 2014 ont été déterminées à partir du registre national, en l’occurrence le Swedish Cause of Death Register. Le modèle des risques proportionnels de Cox a permis de calculer les hazard ratios (HRs) correspondants et leurs intervalles de confiance à 95 % (IC 95%).

Sur les 832 258 sujets du registre, 19 497 (dont 32 % de femmes) présentaient une goutte confirmée, le nombre des témoins étant de 194 947. Chez les patients, comme il se doit, la prévalence de l’IRC, des maladies métaboliques et de la maladie cardiovasculaire s’est avérée plus élevée. La goutte a été associée à une surmortalité globale, toutes causes confondues, le HR étant en effet de 1,17 (IC 95%, 1,14-1,21), un peu plus élevé dans le sexe féminin (HR 1,23 [IC 95% 1,17-1,30]) que dans le sexe masculin (HR 1,15 [IC 95% 1,10-1,19]). En termes de mortalité spécifique, c’est l’IRC qui a constitué la cause la plus fréquente avec un HR de 1,78 [IC 95% 1,34-2,35]), devant les maladies de l’appareil digestif (HR 1,56 [IC 95% 1,34-1,83]), la maladie cardiovasculaire (HR 1,27 [IC 95% 1,22-1,33]) et les infections (HR 1,20 [IC 95% 1,06-1,35]). Pour ce qui est de la mortalité imputable à une démence, le HR a été estimé à 0,83 (IC 95% 0,72-0,97).

Cette étude cas-témoins de grande envergure confirme que la goutte est une maladie chronique associée à une surmortalité globale certainement multifactorielle. Les causes de mortalité les plus fréquemment observées sont l’IRC, la maladie cardiovasculaire et les affections du système digestif. C’est la preuve, si besoin était, que la goutte doit être prise au sérieux, notamment en termes de risque cardiovasculaire global, mais aussi au travers de la correction de l’hypuricémie, dès lors qu’elle atteint un seuil critique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Vargas-Santos AB et coll. : Cause-Specific Mortality in Gout: Novel Findings of Elevated Risk of Non-Cardiovascular-Related Deaths. Arthritis Rheumatol., 2019 ; 71(11):1935-1942. doi: 10.1002/art.41008.

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