La grossesse n’est pas une contre-indication aux traitements usuels de l’asthme, bien au contraire !

Chez la femme asthmatique, les risques de complications pour la mère, le fœtus et la grossesse sont liés aux exacerbations sévères d’asthme. L’objectif du traitement est dès lors de prévenir toute exacerbation, a rappelé Cécile Chenivesse (Lille). Et, pour les prévenir, il faut s’assurer d’une bonne observance thérapeutique, lutter contre les infections virales, le tabagisme, l’obésité, connaître les antécédents d’exacerbation et leurs circonstances de survenue dans l’année précédente, ainsi que les allergies alimentaires associées et éviter que le VEMS ne tombe sous la barre des 60 %.

Lutter contre l’inobservance

Il existe encore malheureusement une forte inobservance thérapeutique au cours de la grossesse : le traitement de fond de l’asthme est réduit en moyenne de 30 % au cours du premier trimestre et le traitement par corticostéroïdes inhalés (CSI) de 23 % de telle sorte, qu’au final, seulement 38 % des femmes enceintes reçoivent un traitement de fond. De plus, un tiers des femmes ont une diminution de la dispensation des traitements de l’asthme au début de la grossesse avec notamment un passage fréquent des associations fixes à une monothérapie par corticothérapie inhalée. Cette inobservance est liée aux femmes elles-mêmes comme en témoigne une étude australienne qui fait état de 42 % de femmes enceintes qui considèrent que les corticoïdes oraux sont tératogènes et 12 % que les corticostéroïdes inhalés le sont aussi.

Mais cette situation est aussi due aux soignants. En effet, une étude montre qu’au cours des admissions pour exacerbations d’asthme dans un service d’urgence, à peine la moitié des femmes enceintes (50,8 %) reçoivent un traitement approprié par corticoïdes oraux contre 72,4 % des femmes non enceintes.

« La nouvelle vignette posée sur les emballages de médicaments signifiant un danger possible au cours de la grossesse n’ont pas facilité l’observance » signale Cécile Chenivesse qui constate que cette vignette est apposée sur 60 à 70 des spécialités sur le marché, souvent sans raison, en particulier dans l’asthme.

La perte de contrôle de l’asthme survient au cours de 40 à 50 % des grossesses et une femme sur cinq environ présente une exacerbation « modérée à sévère » au cours de la grossesse avec nécessité d’hospitalisation dans 6 % des cas. Plus l’asthme est sévère, plus ce risque est élevé avec une incidence d’exacerbations sévères de 8 % dans l’asthme léger et de 65 % dans l’asthme sévère.

Qu’en est-il des contre-indications ?

- Pour les bêta-2 mimétiques de courte durée d’action en inhalation, aucune contre-indication ou précaution ou risque n’ont été décrits. Ce n’est pas le cas qui est moins le cas pour les formes SC et IV de ces spécialités, rarement voire jamais utilisées et qui provoquent une tachycardie, une dysglycémie ou une perte de la bêta-2 sélectivité au 3ème trimestre de la grossesse.
- Pour les bêta-2 mimétiques de longue durée en inhalation, aucune contre-indication, précaution ou risque n’ont été décrits. La voie orale est par contre contre-indiquée pour cette classe thérapeutique avec un risque de tachycardie, de dysglycémie ou de perte de la bêta-2 sélectivité au 3ème trimestre de la grossesse.
- Pour les corticostéroïdes inhalés, aucune contre-indication, précaution ou risque n’ont été signalés. Il n’existe aussi aucune contre-indication pour les corticoïdes oraux en courte cure. Le risque de fente labiale a été décrit mais les données sont sujettes à caution. Un retard de croissance intra-utérin et une insuffisance surrénalienne néonatale ont été décrits en cas de cure de longue durée.
- Le montelukast ne comporte aucune contre-indication, précaution ou risque.
- La même remarque vaut pour l’azithromycine et la théophylline ainsi que pour l’immunothérapie allergénique si la dose maximale a été atteinte et bien tolérée.
- Pour les anticholinergiques, les données manquent. Le principe de précaution s’impose.
- Pour les biothérapies anti-IgE, une étude portant sur 188 femmes enceintes exposées a montré un taux similaire d’anomalies congénitales et de problèmes obstétricaux que dans les cohortes d’asthmatiques.
- Il est par ailleurs intéressant de mentionner à la pharmacovigilance tous les effets observés au cours d’un traitement par mepolizumab ou benralizumab, même si la relation de cause à effet semble hautement improbable.

En conclusion

Au cours de la grossesse, seuls les bêta-2 mimétiques par voie orale sont à proscrire. Les bêta-2 mimétiques par voie SC ou IV sont à réserver aux cas d’urgence vitale et les corticoïdes par voie orale au long cours que s’ils sont indispensables au contrôle de l’asthme. Il en va de même pour les anticholinergiques par voie inhalée et les anti-IL-5/IL-5R en l’absence d’alternative thérapeutique, car les données manquent encore.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Chenivesse C : Asthme, grossesse et traitements : où en sommes-nous dans les contre-indications. 24ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (Paris) : 24-26 janvier 2020.

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