La leucémie à plasmocytes, toujours très grave malgré les nouveaux traitements

La leucémie primitive à plasmocytes est une forme rare et agressive de myélome, définie par une plasmocytose sanguine clonale > 2 G/l ou 20 %. La plupart des études la décrive comme ayant un pronostic beaucoup plus défavorable que le myélome, mais on ne dispose que de peu de données concernant les patients traités avec les nouveaux agents thérapeutiques du myélome.

Cette étude rétrospective, multicentrique, collige les données de 39 patients provenant de 11 centres israéliens. L’âge médian de ces malades est de 60 ans, 26 % avaient une hypercalcémie au diagnostic, 69 % une insuffisance rénale, 90 % une anémie, 49 % une atteinte osseuse, 19 % une atteinte extra médullaire, 61 % une cytogénétique défavorable. Ils étaient de stade ISS 3 pour 75 % d’entre eux. Les traitements ont été divers ; 95 % ont reçu un traitement d’induction par chimiothérapie et 85 % ont reçu au moins un nouvel agent thérapeutique du myélome. La chimiothérapie d’induction incluait cyclophosphamide pour 67 %, une anthracycline pour 26 %, melphalan pour 15 % et les nouveaux agents étaient le bortezomib pour 77 %, le thalidomide pour 21 %, les deux associés pour 13 % ; 67 % des patients ont reçu un IMiD (médicament immunomodulateur) au cours de leur évolution et 49 % ont reçu une greffe de cellules souches dans un délai médian de 4 mois après le diagnostic, autologue chez les 2/3, autologue + allogénique chez 21 %.

57 % de réponses et médiane de survie de 15 mois

Le taux de réponse à l’induction (réponse partielle ou mieux) est de 57 % avec 43 % de très bonnes réponses partielles ou mieux. Vingt-cinq patients sont décédés et la cause du décès était une progression de la leucémie à plasmocytes dans 92 % des cas ; 18 % des patients sont décédés dans les 2 premiers mois après le diagnostic, mais c’était les patients les plus âgés (médiane 82 ans).

Pour les patients répondeurs, la survie sans maladie après induction est de 15,5 mois, mais seulement 7,5 mois après une 2ème ligne de traitement. La survie globale de la cohorte entière est de 15 mois. L’absence de traitement par IMiD et l’absence de greffe de cellules souches sont associées à une survie plus courte. Le traitement par inhibiteur du protéasome n’a pas d’impact sur la survie.

La leucémie à plasmocytes a un pronostic plus mauvais que le myélome classique du fait de l’agressivité et de l’activité hautement proliférative du clone plasmocytaire. Un âge plus jeune, une fréquence élevée de maladies à chaînes légères et de chaînes lambda, une fréquence moindre de lésions ostéolytiques, une haute incidence de cytogénétiques défavorables suggèrent que la leucémie à plasmocytes n’est pas qu’un variant agressif de myélome.

La médiane de survie à 15 mois est sombre mais en accord avec les autres publications. En fait l’examen des courbes de survie indique un groupe de décès précoces, un groupe intermédiaire de patients dans la survie est de 6 à 18 mois et un groupe de survivants à plus long terme qui ont pour la plupart bénéficié d’une greffe de cellules souches. La survie des patients ayant bénéficié des nouveaux agents du myélome disponibles depuis la dernière décennie ont une survie meilleure (16,5 mois vs 10 mois), sans cependant que la significativité soit atteinte, probablement en raison du faible effectif numérique. Les patients qui ont bénéficié d’une ou 2 greffes de cellules souches, et surtout d’une greffe allogénique, ont un avantage en survie, mais avec un biais de sélection évident.

Au total l’étude révèle le caractère particulier de la leucémie à plasmocytes, l’impact favorable sur la survie du traitement par IMiD et de la greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Pr Gérard Sébahoun

Références
Ganzel C et coll. : Primary plasma cell leukemia in the era of novel agents for myeloma – a multicenter retrospective analysis of outcome. LeukemiaResearch 2018 ; 68 ; 9 -14

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Vos réactions (1)

  • Une question

    Le 15 mai 2018

    Peut on établir un lien entre l'évolution d'un myélome réfractaire vers une leucémie à plasmocytes, comme pour le lymphome de Richter dans la leucémie lymphoïde chronique ?

    Dr Atika Mrabet

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