La question de la prostatectomie radicale dans les cancers de prostate métastasés

La prostatectomie radicale (PR) pour des cancers de prostate (KP) au stade métastatique (M+) aurait pour justification d’éliminer l’effet immunosuppressif de la tumeur primitive en même temps que la source de dissémination. Mais la PR n’est, elle-même, pas dénuée de complications et son indication en dehors des tumeurs intra-capsulaires localisées chez le sujet de moins de 75 ans est très controversée.

Des auteurs texans rapportent leur expérience sur 14 hommes porteurs de KP M+ qui avaient tous (sauf un) reçu sans succès des traitements antinéoplasiques, inhibiteurs de la protéine kinase, taxanes, anti-androgènes, immunomodulateurs, voire kétoconazole. Huit de ces malades ont été opérés dans le cadre d’un essai clinique utilisant un anticorps monoclonal (ipilimumab), et les 6 autres pour des raisons cliniques (volume de la tumeur, rétention d’urines), à condition que l’imagerie augure de la résécabilité du KP. L’affirmation de métastases reposait sur les images du scanner ou de la scintigraphie osseuse.

Sur les 14 patients, âgés de 50 à 60 ans, les M+ étaient survenues en moyenne après 6 mois de traitement médical et 5 mois avant la PR. Celle-ci a entraîné une augmentation du taux de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) dans 7 cas, sa chute dans 4 cas et sa stagnation dans les 3 derniers.

Un geste difficile à recommander en dehors des essais cliniques

Un curage lymphatique a été associé à la PR chez 13 opérés (l’enchevêtrement des ganglions a empêché le 14ème curage). Huit des pièces opératoires ont révélé un envahissement des berges, mais toutes ont fait état de cellules résiduelles. De plus, 3 atteintes ganglionnaires microscopiques (pN1) ont été dépistées chez des patients que l’on en croyait radiologiquement indemnes (cN0), l’inverse étant observé une fois. Il y a eu 4 pN0. Tous les opérés ont eu une anastomose vésico-urétrale.

Il n’y a eu aucune complication peropératoire, mais 5 complications postopératoires, essentiellement infectieuses, sans mortalité dans les 30 j et 12 malades ont survécu au-delà d’un an. Les scores de qualité de vie (qdv) et EPIC (continence urinaire, retentissement urinaire, sexuel, intestinal) à 3 mois étaient globalement satisfaisants et similaires aux chiffres préopératoires. Les scores se sont aggravés ensuite pour se normaliser à un an. Mais le faible nombre des opérés et leur hétérogénéité ne permettent pas de préconiser une telle attitude en dehors des essais cliniques.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Reichard CA et coll. : Radical prostatectomy in metastatic castration-resistant prostate cancer: feasibility, safety and quality of life outcomes.

Eur Urology, 2018;74: 140-143.

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Vos réactions (3)

  • Oser proposer une prostatectomie radicale ?

    Le 14 janvier 2019

    Oser et quand oser proposer une prostatectomie radicale dans les cancers de la prostate métastasés ? (1)

    C’est être à l’opposé des traditions de l’urologie d’un siècle que de proposer une prostatectomie radicale (PR) pour des cancers de prostate (KP) au stade métastatique (M+).

    Les auteurs se justifient par un effet immunosuppresseur supposé de la tumeur primitive (TP). Encore faudrait-il établir que les cellules tumorales et non tumorales soient dotées d’un tel pouvoir ?

    Chacun sait et que la prostate métastasée est transformée par les traitements. Elle progresse sous les nouveaux traitements antinéoplasiques.

    On ne peut non plus oublier que la PR est chargé de complications lourdes. Son indication en dehors des tumeurs intra-capsulaires localisées chez le sujet de moins de 75 ans est déjà très controversée.

    Alors là c’est l’aventure. Les auteurs texans, ont réalisé une PR sur 14 hommes (porteurs de cancers métastasés ayant reçu sans succès les nouveaux traitements antinéoplasiques inefficaces même dans l’association analogues de LHRH + chimiothérapies) et sont restés sans succès véritable.

    Chacun se souvient de cet urologue californien et de son patient récalcitrant osant tenir tête à son urologue universitaire. Il est resté longtemps en vie sans aucun traitement.

    Lisez le livre TOUCHE PAS A MA PROSTATE (Ralph H. Blum et Dr Scholz) ou encore le manifeste du docteur DUPAGNE.

    Comment 12 malades ont survécu au-delà d’un an ? Et surtout dans quelle mode de qualité de survie ? Les scores de qualité de vie et d’EPIC (continence urinaire, retentissement urinaire, sexuel, intestinal) à trois mois étaient similaires aux chiffres préopératoires.

    Les scores de qualité de survies se sont aggravé ensuite chez ces 12 patients. Cependant pour se normaliser à un an ? On ne voit pas trop comment se sont réalisées ces variations.

    Le plus important est de comprendre quel contexte intellectuel permet de telles propositions ?
    Le premier paradigme des années de la fin du 19ème siècle

    Les paradigmes sont « les découvertes scientifiques universellement reconnues, qui, pour un temps, fournissent à une communauté de chercheurs des problèmes et des solutions types. » (Thomas S. KUHN in LA STRUCTURE DES REVOLUTIONS SCIENTIFIQUES). Ils sont tous transitoires.

    En 1878 et 1881, paraissent, en même temps, deux descriptions du cancer prostatique, l’une clinique française, l’autre anatomopathologique allemande. Les auteurs ne seront jamais confrontés.

    Tout laisse penser qu’existent dès cette époque, en fait, deux variétés de cancers prostatiques confondues jusqu’à maintenant en une seule : les cancers quiescents à vie, les cancers métastasés d’emblée.

    VON RECKLINGHAUSEN (1878) montre qu’il existe, en salle d’autopsies, des cancers quiescents et des cancers métastasés. Certains ont essaimés leurs cellules tumorales dès la naissance du cancer, voire ont toutes essaimées.

    Ce sont là les cancers connus des cliniciens comme Félix GUYON et sa suite.

    Si ces cancers quiescents sont la majorité des cancers prostatiques on conçoit le succès des stratégies de simples surveillances pour les cancers localisés découverts par le dosage du PSA depuis 1986.

    La particularité des paradigmes est d’être des vérités temporaires. Il suffit de travaux de recherche fondamentale pour tout remettre en question.

    Le second paradigme de 1941

    Depuis longtemps, chacun attendait pour le cancer prostatique métastasé des traitements détruisant, non l’organe, mais les cellules tumorales. La règle d’or était de ne détruire, ni l’organe, ni son voisinage.

    Comment détruire les seules cellules cancéreuses en respectant leurs voisines prostatiques restées saines. C’est l’objet du paradigme que C Huggins établit en 1939 après des travaux chez les chiens âgés.

    C. HUGGINS à Chicago, après de nombreux travaux chez 200 chiens âgés, réalisés en 1939, cet auteur met le doigt sur l’importance de la testostérone, non pas sur son niveau mais sur sa présence.

    Sans savoir que la testostérone circulante (à peine mesurable à son époque) est sans importance dans la croissance du cancer. D’ailleurs aucun de ses 200 chiens âgés n’a de cancer prostatique.
    C. HUGGINS ignore que c’est la DHT intracellulaire (non encore mesurable) qui est le véritable aliment de la croissance des tissus prostatiques, cancers compris.

    Huggins pense d’abord que c’est la présence de cette hormone en cause. Il en déduit qu’il faut la détruire et surtout ne pas en administrer.

    Alors que nous savons, de nos jours, que c’est la baisse de la testostérone la cause de l’apparition des cancers chez les personnes âgées.


    Dr Jean Doremieux

  • KP

    Le 15 janvier 2019

    Selon le Dr Doremieux, les inhibiteurs de la 5alpharéductase donnés dans l'HBP devraient favoriser le KP!

    Dr Jean-Louis Canivet

  • Réductases et aromatases

    Le 15 janvier 2019

    Non, cher Jean Louis Canivet,

    Désolé de devoir corriger, j'ai dû commettre une erreur quelque part. Les inhibiteurs des réductases ont des effets défavorables bien connus sur la croissance du KP. Pas besoin de le démontrer, c'est déjà fait. Quoique les effets soient insuffisants et que ce point devrait être amélioré. Comment ?

    Je propose que, chez des chiens âgés errants (destinés à l'euthanasie de par la LOI), eux qui sont vérifiés indemnes de cancer prostatique (déjà par C. Huggins en 1939), on teste l'administration des inhibiteurs des aromatases qui pourrait provoquer ou faciliter l’apparition de cancers prostatiques, dont la guérison serait obtenue par le retrait du facteur causal : les inhibiteurs des aromatases.

    La particularité des paradigmes est d’être des vérités temporaires. Comment se produit le changement ? Je cite T. S. KUHN : "Des faits contraires à toute attente, des échecs à la marge attirent l’attention croissante d’un groupe scientifique qui décident de revoir en détail l’histoire de la constitution du paradigme."

    Il suffit de travaux de recherche fondamentale et de de nouveaux moyens d’investigation, puis d’un suivi, ici, de la castration pour tout remettre en question. C’est qui va arriver à C. HUGGINS entre 1939 et 1952. Déjà !

    C. HUGGINS propose, en 1941, la castration par deux moyens fort différents : chirurgicaux et hormonaux. En 1951, il constate non par le PSA mais par un suivi serré par la phosphatase prostatique que la castration chirurgicale qu’il va abandonner au bout de 10 ans aboutit dès le 100ème jour à la perte de contrôle des androgènes sans pouvoir en donner l’explication faute de moyens de dosages.

    Il choisit clairement au congrès de l’AFU de 1952 d’abandonner la castration chirurgicale pour adopter le second mode de traitement trouvé en 1941. C’est aussi le choix de la grande majorité des urologues de l’époque et leur décision va durer 50 ans (1952-2002) et non 10 ans comme la castration.

    Ce choix, aujourd’hui controversé avec des arguments contestables, est approuvé par de très grandes autorités médicales : ALEXANDRE LACASSAGNE à LYON, HANS SELYE à MONTRÉAL.

    Les raisons de ce changement seront expliquées dès 1941 à Charles HUGGINS par un grand mathématicien de Chicago (Comme HUGGINS) : NORBERT WIENER par la cybernétique.

    C. HUGGINS constate, au plus tard au 400 ème jour de la castration, la survenue d’un cancer modifié. De dépendant aux hormones, ce cancer est devenu, petit à petit, hormono-indépendant.

    Ses successeurs parleront, dans les années 90, d’échappements hormonaux. Puis à compter de 2000 de CRPC. Qui veut dire cancer résistant à la castration.

    Alors qu’il est un cancer apparu secondairement après un effet fantastique il est devenu iatrogène.

    Mais nul ne sait comment. Les recherches garderont cependant la castration au lieu de la combattre.

    Malheureusement toutes les hormonothérapies actuelles garderont comme seule cible de détruire la testostérone circulante au lieu d’en remonter le niveau et de rétablir les équilibres réductases/aromatases.

    Ce qui a, pour effet, d’introduire dans la cellule ne recevant plus de testostérone, privée de la DHT, l’arrivée secondaire d’une DHT-LIKE, une suppléance de nature épigénétique cachée au sein même de la cellule prostatique où personne n’est encore parvenu à la détecter. C’est une hypothèse.

    En 1986, apparaissent les analogues de LHRH. Ce ne sont pas une hormonothérapie comme on le croit trop souvent. C’est une nouvelle sorte de castration cette fois chimique avec le même effet iatrogène.

    Le CRPC n’est reconnu qu’au bout de 36 mois. Les analogues sont responsables, comme la castration chirurgicale, d’un CRPC dès la troisième année.

    Ce CRPC restera sans vrai remède tant que l’on gardera l’unique idée de supprimer la testostérone.

    Alors que c’est cette dernière qui produit justement la solution à ces effets de croissance sur le cancer prostatique : une aromatase régulatrice.

    C’est cet équilibre réductases aromatases maintenu qui est la seule raison pour laquelle les animaux n’ont pas de cancer prostatique ou fort peu. Les vétérinaires le savent depuis 1929. Comment ?

    Ils ont gardé le contrôle des cancers naissants grâce aux substances issues de ces aromatases. Il suffirait de leur administrer des anti aromatases, pour voir apparaître, chez eux des cancers prostatiques en grand nombre là où la nature les en protège.

    Dr Jean Doremieux

    Commentaires sur l’article de Reichard CA et coll. : Radical prostatectomy in metastatic castration-resistant prostate cancer: feasibility, safety and quality of life outcomes. Eur Urology, 2018;74: 140-143.

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