La question de la surveillance ophtalmologique dans les lupus traités par HCQ

En ces temps où la polémique fait rage quant à l’efficacité de l’hydroxychloroquine (HCQ) dans le traitement de la Covid-19, il est bon de rappeler que ce médicament rend des services appréciables dans le cadre de ses indications figurant dans son AMM. Tel est le cas du traitement de fond du lupus érythémateux systémique (LEAD) où l’HCQ est prescrite depuis la fin des années 50  avec un certain succès qui ne va pas sans la survenue d’évènements indésirables pour certains dose-dépendants. Parmi ceux-ci figure la rétinopathie- rare mais préoccupante au point d’imposer l’arrêt immédiat du traitement-  qui a, en partie, amené à diminuer les doses quotidiennes d’HCQ dans cette indication ancienne.

Les recommandations de l’American Academy of Ophthalmology

C’est ainsi qu’en 2016, l’American Academy of Ophthalmology a recommandé de  passer de 6,5 mg/kg à < 5 mg/kg dans le but d’améliorer le rapport efficacité/acceptabilité. A noter que cette prise de position est propre aux Etats-Unis, le schéma thérapeutique en France préconisant une dose d’attaque de 400 à 600 mg/ jour, pour parvenir finalement à une dose d’entretien de 200 à 300 mg/j sur le long terme, de fait la dose efficace la plus faible possible. Quelle est sont en réalité les conséquences de cette réduction posologique sur l’incidence de la rétinopathie et les dosages plasmatiques de l’HCQ permettent-ils de la prédire ? Une étude de cohorte étatsunienne dans laquelle ont été inclus 537 patients atteints d’un LEAD avait pour but de répondre à ces questions. Les taux d’HCQ y ont été dosés à intervalles réguliers, et, de manière systématique était recherchée la rétinopathie induite par ce médicament.

Fréquence de la rétinopathie : 4,3 %...

La fréquence de cette dernière a été globalement estimée à 4,3 % (23/537). Le risque était en partie associé à la durée du traitement : (1) < 5 ans : 1  % ; (2) 6-10 ans : 1,8 % ; (3) 11-15 ans : 3,3 % ; (4) 16-20 ans : 11,5 % ; (5) > 21 ans : 8,0 %. Plusieurs facteurs l’augmentent de manière significative : âge avancé (p<0,0001), indice de masse corporelle élevé (p=0,0160), traitement prolongé (p = 0,0006). Des concentrations plasmatiques élevées d’HCQ se sont avérées prédictives des formes tardives de la rétinopathie (respectivement p = 0,0124 pour les valeurs moyennes et p = 0,0340 pour les valeurs maximales).

Cette étude donne une idée de la fréquence de la rétinopathie induite par l’HCQ chez les patients atteints d’un lupus systémique traité au long cours par cet antipaludéen qui déchaîne les passions à l’heure actuelle. Dans cette indication qui relève de son AMM, une telle complication, pour relativement rare qu’elle soit, justifie une surveillance ophtalmologique régulière, le plus souvent annuelle. Les taux plasmatiques d’HCQ semblent par ailleurs prédictifs du risque en question, notamment en cas de traitement prolongé chez des patients âgés : il conviendrait d’adapter alors la posologie en fonction de ce dosage. Or les dosages sont plus souvent utilisés pour objectiver un défaut d’observance plus que pour évoquer un surdosage, mais leur surveillance dans le temps pourrait peut-être changer cette tendance, si l’on en croit cette étude étatsunienne.

Dr Philippe Tellier

Référence
Petri M et coll. : Hydroxychloroquine Blood Levels Predict Hydroxychloroquine Retinopathy Arthritis Rheumatol., 2020; 72(3): 448-453. doi: 10.1002/art.41121.

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