La question de l’antibioprophylaxie et de l’anticoagulation avant la chirurgie dermatologique

Selon Severin Laeuchli (Zurich, Suisse) c’est en dermatologie qu’il y a le plus de prescriptions d’antibiotiques en périopératoire même si une tendance à la baisse est constatée depuis 2008. Deux objectifs avancés : prévenir l’infection du site opératoire (ISO) ainsi que l’endocardite bactérienne et les infections articulaires. Or l’incidence des ISO est très basse en dermatologie (0,4 à 2,6 %) et l’on dispose de peu de preuves de l’efficacité de l’antibiothérapie systémique pour leur prévention.

Les facteurs de risque d’ISO en chirurgie dermatologique sont liés aux caractéristiques de la plaie opératoire (contamination bactérienne, rasage ou au contraire pilosité laissée en place), au patient (diabète, immunosuppression, obésité, tabagisme, insuffisance rénale chronique, cancer cutané, portage nasal de staphylocoques), à la localisation (en dessous du genou, nez, oreille, aine, région génitale), et enfin à la complexité du geste (lambeau, greffe, longue cicatrice, durée de la procédure).

L’association des chirurgiens plasticiens américains à la suite d’une conférence de consensus a conclus que pour les plaies chirurgicales « propres » (classe I), créées sur une peau non inflammée ne réclamant qu’une suture primaire sans besoin de drainage, le taux d’infection est de 1 à 4 % et une antibioprophylaxie n’est pas nécessaire dans un environnement chirurgical « stérile ».

On ignore du reste si celle-ci réduit véritablement le taux des ISO. Ces dernières ont pour origine les bactéries de la peau environnante se réplicant dans le coagulum de la plaie…où les antibiotiques ne peuvent les atteindre facilement. En tout état de cause, si l’on décide d’une antibiothérapie (localisation, technique et patient à risque) il faut l’administrer 30 à 60 minutes avant l’intervention.

L’antibiotique de choix est une céphalosporine de deuxième génération en dose unique 30 à 60 minutes en préopératoire, et en cas d’allergie aux bêta-lactamines, clindamycine 600 mg ou azithromycine, 500 mg en dose unique toujours 30 à 60 minutes avant le geste. Quant aux antibiotiques locaux, ils ne font pas mieux que la vaseline pour prévenir les ISO tout en augmentant le risque de survenue de résistance. Une exception pour la mupirocine intranasale dont l’utilisation diminue le risque d’infections postopératoires pour les porteurs de staphylococcus aureus. Il faut signaler aussi que dans une étude sur la chirurgie de Moh’s une décolonisation par mupirocine nasale et lavage à la chlorhexidine 5 jours avant l’intervention a réduit le taux d’infections à 2 % vs 4 % chez des patients dont l’écouvillonnage nasal était pourtant négatif pour staphylococcus aureus

Comment gérer le traitement anticoagulant

Vingt-cinq à 38 % des patients candidats à une chirurgie dermatologique prennent des antithrombotiques. Les saignements sont rares au cours de ce type de chirurgie avec ou sans anticoagulation et les complications hémorragiques éventuelles ne menacent jamais la vie.
Arrêter un antiplaquettaire expose à un risque de survenue d’AVC ischémique : dans une étude sur 320 patients hospitalisés pour un AVC, 13 d’entre eux avaient arrêté leur traitement 6 à 10 jours auparavant (Sibon I et coll. : Neurology, 2004). Or il n’y a pas d’augmentation des complications hémorragiques avec l’aspirine en monothérapie à dose prophylactique (inférieur à 100 mg/j) qui ne doit donc pas être interrompue. En revanche en cas de traitement combiné avec deux anti-agrégants, le risque est plus important (odds ratio 7,8) et la situation doit être discutée avec les autres médecins en charge du patient. Pour les anti-vitamines K, il faut vérifier l’INR qui ne doit pas se situer en dehors de la zone thérapeutique, le traitement pouvant alors être maintenu.

La situation est plus complexe, parce que moins documentée pour les anticoagulants oraux directs (AOD) : une étude fait état d’un taux de complications sous AOD de 1,4 %, une autre trouve un odds ratio (vs aspirine) de 6,7. Globalement, il est recommandé de ne pas interrompre les AOD sauf en cas de procédure à haut risque et 24 heures avant l’intervention.

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Lauechli S : Best practice for use of antibiotics and anticoagulants in the perioperative period. Symposium : Surgical management of keratinocyte cancer BCC and SCC. Communication au, 24e Congrès mondial de dermatologie, Milan 10-15 juin 2019.

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