La résistance à l'aspirine est-elle favorisée par les (trop) faibles doses ?

Les plaquettes jouent un rôle essentiel dans les phénomènes de thrombose artérielle qui compliquent la maladie athéromateuse. L'intérêt des anti-agrégants plaquettaires se comprend aisément et, dans ce domaine, l'aspirine à faibles doses s'est imposée dans la prévention primaire et secondaire des évènements cardiovasculaires d'origine ischémique. Cependant, ce médicament a une activité antiplaquettaire qui semble varier notoirement d'un sujet à l'autre, au point qu'il existe des non répondeurs qui seraient ainsi exposés à un surplus de complications cardiovasculaires ischémiques. Cette remarque s'applique notamment aux doses pédiatriques (50-100 mg/jour) qui sont utilisées chez l'adulte dans le souci d'optimiser le rapport efficacité/toxicité.

Malheureusement, l'objectif semble imparfaitement atteint si l'on en juge d'après les résultats d'une étude transversale dans laquelle ont été inclus 468 sujets atteints d'une maladie coronaire stable. Ceux-ci prenaient depuis au moins 4 semaines de l'aspirine à des doses journalières comprises entre 80 et 325 mg.

La réactivité plaquettaire à l'aspirine a été évaluée in vitro à l'aide d'une technique validée dont les résultats ont été corrélés à ceux de la mesure de l'agrégation plaquettaire induite par la noradrénaline. Des taux d'ARU (aspirin reaction unit) > ou = 550 témoignent de l'absence de dysfonctionnement plaquettaire induit par l'acide acétylsalicylique.

Une résistance à l'aspirine a ainsi été détectée chez 128 malades (24,7 %). En analyse univariée, les variables prédictives de ce phénomène indésirable ont été les suivantes : âge avancé (p=0,002), sexe féminin (p<0,001), anémie (p<0,001), insuffisance rénale (p=0,009)... et dose < ou = 100 mg/jour.

En analyse multivariée, les variables prédictives indépendantes ont été, d'une part, le taux d'hémoglobine (odds ratio, OR, 0,6 ; p<0,001), d'autre part, la dose d'aspirine < ou = 100 mg/jour (OR, 2,23 ; p=0,022). Cette dernière a été associée à une augmentation significative de la prévalence du phénomène de résistance, comparativement aux doses de 150 mg et 300 mg/jour, soit 30,2 % versus respectivement 16,7 % et 0 % (p=0,0062).

Certes, une dose d'aspirine < ou = 100 mg/jour est a priori mieux tolérée que des doses supérieures, mais au prix d'une plus grande prévalence des phénomènes de résistance et d'une réponse biologique incertaine chez les malades atteints d'une insuffisance coronaire stable. Force est de constater, à la lueur de ces résultats expérimentaux, que la dose optimale d'aspirine reste à déterminer. L'optimisation du rapport efficacité/toxicité passe en toute rigueur par des études randomisées de grande envergure, car l'empirisme qui prévaut encore dans certains domaines de la prévention primaire et secondaire semble ne pas être à la hauteur des espérances. Il reste à confirmer in vivo ce que laissent présager ces données obtenues in vitro, sans se limiter à la maladie coronaire stable.

Dr Philippe Tellier


Pui-Yin Lee et coll. : "Low-dose aspirin increases aspirin resistance in patients with coronary artery disease." Am J Med 2005; 118: 723-727. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

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