La sotagliflozine, des bénéfices mais aussi un risque d’acidocétose

L’atteinte et le maintien des objectifs glycémiques dans le diabète de type 1 sont souvent difficiles et incertains. Seulement 30 % des patients souffrant de diabète de type 1 parviendraient en effet à ces objectifs, bravant les effets secondaires de l’insuline, notamment les hypoglycémies et la prise de poids. Une hypoglycémie sévère surviendrait chaque année chez 20 % des patients et 40 % des personnes sous insuline seraient en surpoids.

Récemment, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a accepté d’examiner la demande d’autorisation de mise sur le marché d’une nouvelle molécule, la sotagliflozine. Il s’agit d’un double inhibiteur de SGTL-1 et SGTL-2, deux protéines agissant sur l’absorption du glucose au niveau de l’intestin et des reins. Son mécanisme d’action pourrait « émousser » les hausses de la glycémie en post-prandial et les variations glycémiques, réduisant ainsi la nécessité de bolus d’insuline et les risques d’hypoglycémie. Des essais de phase III ont déjà été réalisés. Le British Medical Journal publie les résultats d’une méta-analyse de 6 essais randomisés contrôlés, incluant au total 3 238 patients, suivis pendant 4 à 52 semaines.

Meilleur contrôle glycémique, réduction du poids, moins d’hypoglycémies

L’analyse dégage trois enseignements principaux. Le premier est que, chez les patients atteints d’un diabète de type 1, la sotagliflozine, en complément de l’insuline, améliore le contrôle glycémique, avec une réduction du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) de – 0,34 %, de la glycémie à jeun (- 0,17 g/l) et la glycémie post-prandiale (- 0,39 g/l). Les doses quotidiennes d’insuline sont réduites, de – 8,99 % pour l’insuline totale, de – 8,03 % pour l’insuline basale et – 9,14 % pour les bolus. D’autres bénéfices, non glycémiques, semblent associés. Il s’agit d’une réduction du poids (- 3,54 %), de la pression artérielle (- 3,85 mm Hg) et de l’albuminurie (ration albuminurie/créatininurie – 14,57 mg/g).

Le deuxième constat est que le traitement est associé à une réduction significative de l’incidence des hypoglycémies (- 9,09 événements par patient-année) et des hypoglycémies sévères (réduction de – 31 %).

Et quelques effets secondaires

Mais ces bénéfices ne vont pas sans contrepartie. Et c’est la troisième information de cette analyse : les effets indésirables ne sont pas négligeables, avec notamment une augmentation du risque d’acidocétose, qui est presque quadruplé sous traitement par sotagliflozine (risque relatif RR 3,93 ; intervalle de confiance à 95 % IC 1,94 à 7,96). Il apparaît aussi une augmentation du risque d’infections du tractus génital (RR 3,12 ; IC 2,14 à 4,54), de diarrhées (RR 1,50 ; IC 1,08 à 2,10) et d’hypovolémies (RR 2,19 ; IC 1,10 à 4,36). Le risque d’acidocétose semble associé au taux initial de l’HbA1c et aux ajustements des doses de l’insuline basale. Les données ne permettent pas de conclure concernant la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs ni de décès toutes causes. La durée des études empêche de connaître les risques au long cours.

Pour les auteurs, une sélection soigneuse des patients et la définition de protocoles spécifiques pour l’ajustement de l’insuline basale permettraient de limiter les risques d’acidocétose diabétique. Ils suggèrent notamment que la recherche de corps cétosiques soit réalisée après chaque réduction de la dose d’insuline basale, sans attendre l’apparition de signes évocateurs.

Dr Roseline Péluchon

Références
Musso G et coll. : Efficacy and safety of dual SGLT 1/2 inhibitor sotagliflozin in type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials Giovanni Musso, BMJ 2019; 365: l1328

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