La vaccination contre le SARS-CoV-2 chez les cirrhotiques et transplantés hépatiques, état des lieux

De nombreuses vaccinations sûres et efficaces contre le coronavirus diminuent fortement le risque de complications et de décès de la Covid-19 dans la population générale. Néanmoins, les premières études avec le vaccin BNT162b2 (Pfizer–BioNTech) montrent une immunité nettement inférieure chez les transplantés hépatiques. Les études manquent pour confirmer l'efficacité à long terme, l'immunogénicité des vaccins SARS-CoV-2 et l'impact à court terme d'une dose supplémentaire que la plupart des pays préconisent déjà dans ce groupe à risque.

Quarante patients atteints de maladie du foie ou transplantés ont été infectés, dont 12 complètement vaccinés

Un total de 342 cas d'infections au SARS-CoV-2 confirmées en laboratoire ont été recensées dans la période suivant l'homologation du vaccin : 40 patients (21 avec MCF et 19 avec TH) avaient au moins une vaccination Covid-19 antérieure, dont 12 étaient complètement vaccinés (≥ 2 semaines après une deuxième dose). Cette vaccination avait fait appel à 13 vaccins à vecteurs viraux (Oxford-AstraZeneca, CanSino) 5 vaccins à ARN messager (ARNm) (Pfizer-BioNTech, Moderna) et 3 vaccins inactivés (Bharat Biotech, Sinovac). Sur les 21 patients atteints de MCF (90 % avec une cirrhose d’origine alcoolique virale ou métabolique), 7 (33 %) ont été hospitalisés, 1 (5 %) a été admis en unité de soins intensifs) et aucun n’est décédé. Dans la cohorte TH (n = 19), il y a eu 6 hospitalisations (32 %), dont 3 (16 %) avec mise en place d’une ventilation mécanique et il y a eu 2 décès. Les trois cas de Covid-19 sévère sont survenus chez des patients qui avaient reçu une dose unique de vaccin au cours des 1 à 2 semaines précédentes. Chez les patients contemporains atteints de MCF, les taux d'infection symptomatique, d'hospitalisation, d'admission aux soins intensifs, de ventilation invasive et de décès étaient numériquement plus élevés parmi les 225 individus non vaccinés.

Dans la population générale, la vaccination contre le SARS-CoV-2 a démontré une excellente sécurité et efficacité, entraînant une réponse immunitaire robuste et une réduction significative des risques d'infection et de complications de la Covid-19. Les patients atteints de cirrhose décompensée et les transplantés hépatiques avaient, dans ces 2 registres, des risques accrus de complications liées à la Covid-19 entraînant un risque d’admission en unité de soins intensifs et de décès. Bien que des vaccins à vecteurs viraux (moins souvent proposés en France) aient été majoritairement utilisés, deux doses réduisent la gravité de la Covid-19 chez les patients atteints de cirrhose et, à un moindre degré, chez les receveurs de greffe d'organe solide confirmant 2 premières études antérieures. Cette protection n’est cependant pas optimale et pose la question de doses supplémentaires dans cette population immunodéprimée.

La réponse humorale est conservée dans 100 % des cas de cirrhose mais la réponse cellulaire est défaillante pour un tiers des patients

L’explication de la réponse vaccinale incomplète est apporté par une autre étude publiée récemment par une équipe allemande (Ruether et Coll.). Après la deuxième vaccination Pfizer, Moderna ou Astra Zeneca, la séroconversion des AC anti S RBD et anti trimère S a été obtenue chez 63 % des greffés hépatiques, 100 % des patients cirrhotiques et des témoins. Les titres médians des anticorps anti-SARS-CoV-2 des transplantés étaient inférieurs à ceux des patients cirrhotiques et des témoins (P < 0,001). Les taux de réponse des lymphocytes T spécifiques à la protéine S étaient respectivement de 36,6 %, 65,4 % et 100 % chez les transplantés, cirrhotiques et témoins. Au total, 28 % des receveurs de TH n'ont développé ni une réponse humorale ni une réponse des lymphocytes T après la deuxième vaccination.

Ces deux études prospectives ont des implications cliniques importantes malgré les données hétérogènes concernant le vaccin utilisé et le recueil mondial des données. La réponse immunitaire humorale induite par le vaccin est préservée chez les patients cirrhotiques de stade A B et C qui doivent être vaccinés avant la transplantation. Néanmoins, la signification clinique de la faible réponse vaccinale cellulaire chez environ un tiers des patients cirrhotiques est actuellement inconnue et doit être soigneusement surveillée pour mieux comprendre l'étendue et la durée de la protection vaccinale. D'autre part, une proportion considérable de transplantés et la majorité des patients plus âgés ou lymphopéniques, présentent une réponse immunitaire humorale et cellulaire-T absente ou réduite à la vaccination. L'âge avancé, l'hypertension artérielle et l'immunosuppression (autre que la monothérapie par inhibiteur de calcineurine) prédisent l'échec de la vaccination chez les transplantés hépatiques. Des études antérieures incriminaient également la diminution de la fonction rénale, les stéroïdes à fortes doses et le mycophénolate mofétil. Un plus grand éventail de patients permettra de mieux connaître les facteurs prédisposant à ces mauvaises réponses vaccinales.

Cette série de cas mondiaux démontre la réalité de la Covid-19 parmi les patients cirrhotiques et transplantés hépatiques ayant reçu une vaccination contre le SARS-CoV-2. Celle-ci semble entraîner des résultats favorables, comme l'atteste l'absence de besoin de ventilation mécanique, d'hospitalisation en unité de soins intensifs ou de décès chez les patients correctement vaccinés avec 2 doses par rapport à ceux n’ayant reçu qu’une dose et aux sujets non vaccinés.

Dr Sylvain Beorchia