L’accueil des personnes trans’ en consultaion gynécologique

E. MOREAU1, A. ROMBY2
1. Psychologue sexologue, Paris
2. Médecin sexologue, Paris

Les personnes trans’(1)souffrent de discriminations ainsi que de violences parfois institutionnelles et médicales. La consultation gynécologique peut alors être un moment redouté. Adopter une posture d’écoute non jugeante et bienveillante est donc un prérequis indispensable à l’accueil des personnes trans’. Un rappel des aspects légaux et médicaux de la situation des personnes en trans’ en France est tout d’abord nécessaire.

Un changement de loi important

Promulguée le 18 novembre, la loi de modernisation de la justice du XXIe siècle, et en particulier l’article 56(2), a facilité le changement de genre à l’état civil pour les personnes trans’. Désormais, toute personne majeure ou mineure émancipée « qui démontre par une réunion suffisante de faits que la mention relative à son sexe à l’état civil ne correspond pas à celui dans lequel elle se présente et dans lequel elle est connue peut en obtenir la modification » devant un tribunal de grande instance. Surtout, les personnes n’ont plus à apporter la preuve « irréversible et médicale d’une transformation physique », disposition de la loi qui était traduite par une stérilisation systématique des personnes dans le cadre de leurs parcours de transition. Outre le changement de genre, les demandes de changement de prénom peuvent se faire indépendamment de toute démarche médicale de transition. Elles se font désormais en mairie sur simple demande motivée.

Une diversité de parcours de transition

Ce changement de loi a auguré d’une plus grande flexibilité dans le parcours des personnes le choix de la non-binarité, c’est-à-dire le fait de ne pas avoir à choisir de posséder toutes les caractéristiques d’un genre. Cela va concerner principalement le recours à la chirurgie. La stérilisation n’étant plus requise, de nombreuses personnes vont choisir de ne pas être opérées des organes génitaux externes et/ou internes. Revenons justement sur le parcours de transition. Pendant longtemps, la transidenité (précédemment transsexualisme, trouble de l’identité de genre,etc.) a été considérée comme une affection psychiatrique selon les instances internationales telles que l’American Psychiatric Association et l’Organisation mondiale de la santé. Cela n’est désormais plus le cas, le DSM V(2013)(3)instaure le terme de «dysphorie de genre », non plus pour qualifier le fait d’être trans’,mais la souffrance psychique associée à la non-conformité de genre. Cette décision s’inscrit dans un mouvement plus large de « dépsychiatrisaion » de la transidenité. La promulgation de la CIM-11 (2018) de l’OMS va dans la même direction. En adoptant le terme d’«incongruence de genre », la transidenité sort des troubles mentaux pour être désormais classée parmi les « problèmes relatifs à la santé sexuelle ». En France, cela a eu « transsexualisme » de la catégorie ALD 23 à la catégorie 31, c’est-à-dire « hors liste » et non plus rattachée à une affection psychiatrique(4). C’est au médecin traitant de faire cette demande auprès de la Sécurité sociale, et souvent cette demande doit être assortie d’une attestation de «dysphorie de genre » de la part d’une psychiatre. Plusieurs parcours de transition sont alors possibles. Un parcours « public » proposé par des services dans des hôpitaux publics généralement affiliés à la SoFECT(5) et proposant un protocole précis :psychiatrie, puis endocrinologie,puis chirurgie. Le parcours « privé » n’est pas protocolisé ; il peut donc être plus rapide que le parcours fléché, mais pose plus de difficultés concernant le remboursement par la Sécurité sociale. Les personnes choisissent les professionnelles de santé qu’elles veulent consulter et le suivi psychiatrique n’y est pas nécessairement requis.

Une innovation : la conservation des gamètes

Nous l’avons vu, le changement de loi cité précédemment a notamment permis que le changement de genre à l’état civil ne soit plus lié à une stérilisation évolution laisse entrevoir des parcours de transition moins binaires, et notamment la possibilité de conserver ses organes génitaux, externes  et/ou internes. La question de la fertilité se pose alors différemment.Outre cette dimension légale,des associations de personnes trans’ se sont emparées du sujet.En s’appuyant sur des études scientifiques, elles ont fait prévaloir le fait que les traitements hormonaux (réversibles) pouvaient avoir un impact irréversible sur leur fertilité. C’est ainsi que le Défenseur des droits a rendu un avis favorable sur la préservation des gamètes masculines avant la mise en place de l’hormonothérapie(6). En s’appuyant sur cette décision ainsi que sur les recommandations de la W-PATH(7), certains CECOS(8)effectuent désormais des préservations des gamètes féminines et masculines avant la mise en place des traitements hormonaux de substitution, ou en mettant en place une fenêtre thérapeutique. La fédération des CECOS est actuellement en train de répertorier les centres réalisant ce type de préservation. Si les possibilités d’utilisation sont encore restreintes, celle de conserver ses gamètes est une étape importante de l’accompagnement global des personnes trans'.

Situation clinique

clinique sur la prise en soin gynécologique des personnes trans’, nous avons sollicité CélinePuill, sage-femme, qui accompagne en consultation de gynécologie et de prévention des femmes lesbiennes et des hommes trans’ au Kiosque infosida(9) à Paris. M. x, 35 ans(10),est un homme trans’ (FtM)(11). Il n’a pas eu recours aux interventions de changement de sexe anatomique et suit une hormonothérapie à base de testostérone depuis 2015. Il est venu consulter pour des brûlures vulvaires suite à un rapport sexuel avec pénétration vaginale avec un homme cisgenre(12). Du point de vue de la sexualité,M. x déclare des rapports sexuels avec des hommes et des femmes. Dans une perspective hétérocentrée, il est souvent projeté sur les hommes trans’une sexualité avec des femmes.Or, ce n’est pas toujours le cas,comme en témoigne cette situation.À l’examen clinique, lors de l’inspection de la vulve est constaté un érythème à l’entrée du vagin,au niveau du clitoris et des petites lèvres. Au spéculum, les parois vaginales sont rouges et sèches, surtout vers l’entrée du vagin. Le prélèvement vaginal objective de nombreuses colonies de streptocoques A. Une prise d’antibiotiques oraux est donc proposée par un médecin.Si M. x va un peu mieux d’un point vue organique, la consultation suivante va mettre en évidence qu’il semble être en difficulté par rapport à sa santé sexuelle, et plus particulièrement celle de sa vulve et de son vagin. Travailler avec lui sur son schéma corporel passe par le fait par exemple qu’il s’insère le spéculum seul, et par la proposition de regarder avec un miroir sa vulve et son col lors de l’examen clinique. Pendant l ’entretien, émerge alors la possibilité pour lui d’être un homme tout en conservant une bonne santé vulvaire et vaginale. En effet, ces deux éléments étaient construits en opposition au début de sa transition, avant le changement de loi cité précédemment. L’accompagnement proposé lui permet de pouvoir penser le fait d’être un homme, tout en ayant un utérus et un vagin en bonne santé.D’un point de vue médical, des explication précises ont été données sur les mécanismes physiologiques de la (re)construction d’une flore vaginale. Il a ainsi été proposé à M. x des traitements locaux par promestriène (Colpotrophine® et Cicatridine®) dans un premier temps. Quatre mois plus tard, il reste quelques zones érythémateuses (derrière le colutérin), mais l’essentiel du vagin est rose et nettement plus lubrifié. À l’arrêt des traitements locaux, les sécheresses réapparaîtront rapidement, le patient envisagera alors l’arrêt de la testostérone. Un accompagnement pluridisciplinaire permettra ici au patient de se situer dans son parcours de soins et de faire lui-même des choix mieux éclairés pour sa santé et pour son corps.
corps.

Quelques éléments pratiques à retenir

En préambule, soulignons que si la personne se présente comme trans’, il est important de lui demander la façon dont elle souhaite être genrée afin de lui permettre de se sentir entendue dans son identité. La situation présentée met en jeu différentes problématiques liées à la prise en soin des personnes trans’. Comme pour toute personne se présentant en consultation, il convient de ne pas préjuger des pratiques sexuelles selon nos représentations associées au genre, à l’orientation et l’identité sexuelle. En d’autres termes, cela revient à ne pas présumer d’une « hétérosexualité exclusive et non évolutive » des personnes.Dans une perspective de soin,questionner sur les pratiques sexuelles est important, après avoir informé les personnes des liens entre connaissance des pratiques et pertinence des conseils/soins que vous pouvez apporter. Si la question de l’identité de genre des partenaires semble poser des difficultés, des questions sur les pratiques peuvent simplifier la consultation : « avez-vous des rapports avec des personnes qui ont un vagin ? un pénis ? ».

Conclusion

Les associations communautaires, d’auto-support et les annuaires de professionnelles de santé « safe »(OUTrans(13),Espace santé trans(14), BDDTrans(15), etc.) sont des ressources importantes à connaître pour former les professionnels et pour orienter les personnes trans’. Enfin, prendre contact avec les endocrinologues,médecins traitants, chirurgiens, psychologues qui accompagnent les personnes, permet de travailler avec les compétences de chacunes et ce, dans la perspective d’un accompagnement global.

Références
1.De nombreux termes peuvent êtreuilisés mais celui-ci fait consensuspour la diversité des situaions qu’ilreprésente.
2. LOI n°2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisaion de la jusicedu xxIesiècle3.Manuel diagnosic et staisique destroubles mentaux issus des travaux del’APA.4.Décret n°2010-125 du 8 février 2010(JO du 10 février 2010).5.htp://www.sofect.fr/6.Décision cadre du Défenseur desdroits du 24 juin 2016 MLD-MSP-2016-164, relaive au recueil et la conser-vaion de gamètes des personnestranssexuelles en parcours de transi-ion.7.htps://www.wpath.org/media/cms/Documents/

Copyright Copyright © Len medical, Gynécologie obstétrique pratique, Mars 2019

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