Lactates ou temps de remplissage capillaire pour guider la réa du choc septique ?

Une réanimation précoce est un facteur clé pour limiter la survenue d’une défaillance poly viscérale et réduire la mortalité d’un choc septique. Ce dernier est marqué par une hyperlactatémie, signe d’hypoperfusion tissulaire et périphérique. Du fait d’une relation étroite entre taux et cinétique des lactates et létalité, une étude récente, la Surviving Sepsis Compagny, a proposé de guider la réanimation d’un choc septique par des dosages répétés, toutes les 2 à 4 heures, du taux sanguin des lactates, jusqu’à normalisation. Parallèlement, d’autres mesures ont été envisagées. Des études observationnelles ont notamment montré que la persistance d’une hypoperfusion périphérique lors d’une réanimation était associée à la survenue d’une défaillance polyviscérale et à une plus grande mortalité. Le temps de remplissage capillaire (TRC) en est un des marqueurs. Il est facile à mesurer et peut utilement guider la prise en charge.

Un essai clinique randomisé multicentrique a été mené afin de comparer une réanimation basée sur l’amélioration de la perfusion périphérique reflétée par le TRC, vs une réanimation s’attachant à corriger l’hyperlactatémie. L’essai, intitulé ANDROMEDA-Shock a été conduit dans 28 hôpitaux de 5 pays d’Amérique latine. Étaient éligibles des patients âgés de 18 ans au moins, hospitalisés en unité de sons intensifs pour choc septique. Leur lactacidémie était égale ou supérieure à 2,0 mmol/L et le recours à un vasopresseur était nécessaire pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) de 65 mm Hg ou plus, après un remplissage liquidien initial d’au moins 20 mL/kg en 60 minutes. Une hémorragie, un syndrome de détresse respiratoire, une indication de non réanimation constituaient autant de critères d’exclusion. La randomisation, centralisée, a été faite par blocs de 8, dans une allocation 1:1. L’étude s’est faite en ouvert, la période d’intervention étant de 8 heures. La mesure itérative du TRC, toutes les 30 minutes, a reposé sur une technique bien précisée : application ferme d’une pression sur la phalange distale de l’index de la main droite à l’aide d’un verre de microscope, maintien de la pression 10 secondes jusqu’à blanchiment des téguments, puis mesure chronométrée du temps de retour à la coloration habituelle de la peau, un temps de remplissage au-delà de 3 secondes étant considéré comme anormal. La lactatémie était, pour sa part, mesurée toutes les 2 heures. Les critères d’efficacité retenus étaient la normalisation du TRC et la disparition de l’hyperlactatémie ou, au moins, une baisse de 20 % du taux de lactates pour chaque période de 2 heures. Le protocole de réanimation a été identique dans les 2 bras, comportant un remplissage initial par cristalloïdes, guidé par l’évolution de la pression veineuse centrale, puis, si nécessaire, un recours à la noradrénaline afin de maintenir une PAM vers 80-85 mm HG, voire, dans un 3e temps, le recours à la dobutamine ou à la milrinone. Le paramètre essentiel analysé a été la mortalité globale au 28e jour. Les autres critères étaient la mortalité au 90e jour, le nombre de défaillances poly viscérales dans les 3 jours suivant la randomisation, de suppléances extra rénales et de jours de ventilation mécanique, et la durée totale de séjour en milieu hospitalier et en soins intensifs.

Plusieurs sous-groupes ont été individualisés en fonction du taux de lactates (> 4 ,0 mmol/l ou inférieur), des scores APACHE II (inférieur ou non à 25) et SOFA (plus bas ou non que 10). Les auteurs ont tenu compte également de la source du sepsis (précisée ou non) et de la variation de plus ou moins 10 % du taux de lactates entre la première mesure et la valeur de référence.

Même mortalité au 28e jour

Entre mars 2017 et mars 2018, sur 1 327 patients éligibles, 424 ont été inclus dans l’essai. Leur moyenne d’âge se situait à 63 ans ; 226 (53 %) étaient des femmes. Deux cent douze ont été assignés dans chaque bras : normalisation du TRC ou des lactates. Toutes les analyses ont été faites en intention de traiter. Il y a eu une mauvaise adhésion au protocole pour 29 participants (13,7 %) du groupe « perfusion périphérique » et 23 (10,8 %) du groupe « lactates ». Au total 242 patients (57 %) ont répondu favorablement au remplissage périphérique initial, sans différence patente entre les 2 bras. Cependant moins de patients du groupe « perfusion périphérique » ont nécessité des vasopresseurs (28,8 % vs 40,1 % ; différence -11,3 % ; intervalle de confiance à 95 % IC: -20,8 à -1,9 % ; p= 0,02), l’efficacité étant identique dans les 2 groupes (dans 44 vs 38 %, p = 0,86). Soixante-six patients ont reçu des vaso dilatateurs, sans là encore de différence notable entre les 2 groupes.

Au 28e jour, 74 patients (34,9 %) du groupe « perfusion périphérique » et 92 (43,4 %) du groupe « lactates » étaient décédés, soit un HR calculé à 0,75 (IC : 0,55 à 1,02 ; p= 0,06) et une différence de -8,5% (IC : -18,2 à +1,2 %), non significatifs. Il y a eu moins de défaillances polyviscérales à la 72e heure dans le 1er groupe, mais aucune différence significative pour les autres critères secondaires étudiés. L’analyse des divers sous-groupes ne révèle pas non plus de disparités, hormis le sous-groupe SOFA inférieur à 10 pour lequel la mortalité a été moindre au 28e jour. Il en alla de même pour les études post-hoc, y compris per protocole.

Il ressort de cet essai clinique multicentrique de patients en choc septique qu’une stratégie de réanimation visant à la normalisation de la perfusion périphérique, comparativement à celle s’attachant à une baisse de la lactacidémie, n’entraîne pas, au 28e jour, une diminution de la mortalité statistiquement significative. Toutefois, une réanimation ciblant la perfusion périphérique a été associée à une évolution plus favorable du score SOFA à la 72e heure et à une mortalité plus faible au 28e jour dans le groupe qui, au départ, présentait un moindre degré de dysfonction organique. Il faut noter que, en pratique clinique quotidienne, la mesure du TRC ne soulève aucune difficulté. Ce paramètre est certes fonction de l’âge, du sexe, de la température, de la luminosité et surtout de la pression exercée mais, mesuré à l’aide d’un chronomètre, selon une procédure standardisée, il apprécie utilement la perfusion périphérique (en pratique, un TRC de 3 secondes étant considéré comme normal).

Cette cet essai n’a pas été mené en aveugle et il a pu être sous dimensionné, ne permettant pas de révéler des différences significatives entre les 2 groupes. La variabilité inter validation n’a pu être mesurée et il n’y a pas eu, non plus, de stratification en fonction des sites hospitaliers. En dernier lieu, il s’est déroulé en unité desoins intensifs et non validé pour d’autres structures hospitalières.

En conclusion, chez les patients en état de choc septique, une stratégie de réanimation visant à la normalisation du temps de remplissage capillaire, comparativement à une stratégie basée sur l’amélioration du taux sérique de lactates, ne réduit pas de façon significative la mortalité globale au 28e jour.

Dr Pierre Margent

Références
Hernandez G et coll. : Effect of a Ressuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactates Level on 28° Day Mortality among Patients with Septic Shock. The ANDROMEDA-Shock randomized Clinical trial. JAMA, 2019, publication avancée en ligne le 17 février. DOI: 10.1001/jama.2019.0071

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