L’altération de la fonction rénale comme facteur de risque de décès post-opératoire

Plus de 100 millions d’interventions chirurgicales électives non cardiaques sont pratiquées chaque année de par le monde et sont associées à une mortalité et à un risque d’événement cardiovasculaire substantiels. La présence d’une néphropathie chronique étant apparue, en dehors d’un contexte chirurgical comme un facteur prédictif de décès et d’événement cardiovasculaire, des néphrologues et des épidémiologistes canadiens ont cherché à préciser, par une revue systématique de la littérature et une méta-analyse, la relation entre néphropathie chronique et mortalité et événements cardiovasculaires post-opératoires.

Cette méta-analyse a sur porté 31 études de cohorte ayant évalué le devenir post-opératoire de patients atteint de néphropathie chronique ; 13 études étaient de type prospectif, 18 ont recueilli rétrospectivement les données des dossiers médicaux. 
La mortalité post-opératoire a été définie par les décès survenus dans les 30 jours après l’intervention chirurgicale, au cours du séjour dans l’hôpital même où le patient avait été admis. Les événements cardiovasculaires pris en compte étaient ceux (infarctus du myocarde, angor, insuffisance cardiaque congestive, œdème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, arrêt cardiaque) survenus dans les 30 jours post-opératoires, ou au cours du séjour, dans l’hôpital d’admission.

Les résultats montrent, chez les patients ayant une néphropathie chronique, un risque accru de décès post-opératoire, en comparaison des patients à fonction rénale normale.
Parmi les 26 études ayant analysé ce risque, 7, portant sur 2 863 patients dont la fonction rénale était normale et 1 610 patients atteints de néphropathie chronique, concernant la chirurgie thoraco-abdominale ou abdominale pour anévrisme aortique, laissent apparaître une incidence de décès post-opératoire allant de 0 à 9,5 % (incidence poolée : 3,2 %) chez les patients à fonction rénale normale et de 2 à 22,5 % (incidence poolée : 9,2 %) chez les patients ayant une néphropathie chronique.

Les sujets atteints de néphropathie chronique avaient, toutes études regroupées, un risque absolu accru de 4,7 % (1,6-13 %). Toutes études regroupées, l’odds ratio, non ajusté, pour le risque de décès était, en cas de néphropathie chronique, de 2,8 (IC à 95 % 2,1-3,7), en comparaison des patients ayant une fonction rénale normale.
Les résultats pour les autres interventions chirurgicales analysées, aboutissent, en cas de néphropathie chronique, à un accroissement du risque absolu de décès allant de 2,1 à 12,3 %, et à des OR entre 1,9 et 5,6.
Pour les 12 études ayant effectué des ajustements sur les antécédents de diabète, sur l’existence d’une maladie coronarienne, d’une insuffisance cardiaque congestive, d’une hypertension artérielle, et sur l’âge, les OR pour le risque de décès, chez les patients ayant une néphropathie chronique, dépassaient 1,4 (1,4-6,8).
L’analyse selon la sévérité de l’atteinte rénale, montre un accroissement progressif de la mortalité post-opératoire avec la baisse du débit de filtration glomérulaire, le risque étant maximal chez les patients en dialyse.

Pour tous les types d’interventions chirurgicales  étudiées, l’incidence des événements cardiovasculaires chez les patients à fonction rénale normale allait de 0,8 à 7,6 % ; les chiffres correspondants chez ceux atteints de néphropathie chronique étaient 0 à 28,6 %, et l’ampleur du risque était semblable à celle observée pour la mortalité post-opératoire.  

Cette méta-analyse identifie la néphropathie chronique comme un facteur de risque indépendant de mortalité et d’événements cardiovasculaires post-opératoires. Elle associe à la néphropathie chronique un risque semblable, voire supérieur, au risque lié aux facteurs pronostiques établis, homogène pour les différents types d’interventions chirurgicales non cardiaques soumises à analyse, et croissant avec la gravité de l’atteinte de la fonction rénale.

Dr Claudine Goldgewicht

Références
Mathew A et coll. Chronic kidney disease and postoperative mortality : A systematic review and meta-analyse. Kidney Int, Publication avancée en ligne, 20 février 2008.

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