L’association ézétimibe-statines en prévention secondaire, plus efficace chez le diabétique

L’ézétimibe est un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol au travers d’une interaction spécifique avec un transporteur situé au sein des villosités intestinales, en l’occurrence la protéine NPC1L1 (Nieman-Pick C1 like 1). C’est ainsi que ce médicament diminue les concentrations plasmatiques de LDL-cholestérol selon un mécanisme qui est résolument différent de celui des statines. A ce titre, l’association de l’ézétimibe et d’une statine s’avère utile face à une hypercholestérolémie qui fait de la résistance. Par ailleurs, cette association peut s’avérer cliniquement bénéfique dans certaines circonstances, notamment les suites d’un syndrome coronarien aigu (SCA). L’étude IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) menée à double insu contre placebo a ainsi démontré qu’elle était à même de diminuer la fréquence des évènements cardiovasculaires (ECV). L’existence d’un diabète est-elle à prendre en compte dans ce contexte ? C’est à cette question que répond une analyse secondaire des données de l’étude en question, à la lueur d’une stratification en fonction de l’existence ou non d’un diabète.

Un prolongement de l’étude IMPROVE-IT

Pour mémoire, cet essai randomisé multicentrique international avait inclus 18 144 patients victimes d’un SCA chez lesquels les taux plasmatiques de LDL-C étaient compris entre 50 et 125 mg/dl. Deux groupes avaient été constitués par tirage au sort : (1) ézétimibe (40 mg)/simvastatin (E/S) ; (2) placebo/simvastatin (P/S). Le critère de jugement primaire avait combiné les ECVM majeurs suivants : décès cardiovasculaire, évènements coronariens majeurs et accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’existence d’un diabète a permis de définir un sous-groupe à part, constitué de 4 933 patients (27 %).

Par rapport aux non diabétiques, le profil des diabétiques s’est avéré quelque peu différent sur les points suivants  (p < 0,001 dans tous les cas de figure) : (1) âge plus élevé ; (2) prédominance du sexe féminin ; (3) antécédents plus fréquents d’infarctus du myocarde, de revascularisation myocardique ou encore de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST ; (4) taux plasmatiques de LDL-C inférieurs (valeur médiane, 89 versus 97 mg/dl).

Moins d’événements cardiovasculaires sur un suivi de sept ans

Indépendamment de tout diabète, dans le groupe E/S, les valeurs médianes des taux de LDL-C pondérés dans le temps se sont avérées plus basses que dans le groupe P/S : (1) diabète : 49 versus 67 mg/dl; (2) absence de diabète : 55 versus 71 mg/dl; p < 0,001 dans les 2 cas). Cependant, en cas de diabète, l’analyse selon la méthode de Kaplan-Meier a révélé que, dans le groupe E/S, la fréquence des ECVM au cours de sept années de suivi a été réduite en valeur absolue de 5,5 % versus le groupe P/S (hazard ratio, HR, 0,85 ; intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,78-0,94). En l’absence de diabète, les valeurs correspondantes ont été respectivement de 0,7 % (HR, 0,98 ; IC 0,91-1,04; p interaction = 0,02). Les ECVM dont la fréquence a le plus diminué en cas de diabète ont été l’infarctus du myocarde (24 %) et l’AVC ischémique (39 %). Les évènements indésirables du traitement n’ont pas été modifiés par le diabète.

Une stratification par l’âge, indépendamment de tout diabète, a révélé qu’au-delà de 75 ans, la fréquence des ECVM était réduite de 20 %. Chez les patients d’âge < 75 ans, le bénéfice s’est avéré plus grand en cas de diabète (p interaction = 0,011). Une autre stratification en fonction du score de risque TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) conçu pour la prévention secondaire a, pour sa part, établi que, dans le groupe E/S, le bénéfice en cas de diabète était indépendant des valeurs du score en question. Il en est allé autrement en l’absence de diabète : la fréquence des ECVM s’est alors avérée plus faible de 18 % en cas de score élevé, versus le groupe P/S, ceci en valeur relative. En revanche, en cas de score faible ou modéré aucun bénéfice significatif n’a été apporté par l’association E/S.

En bref, l’étude IMPROVE-IT, au terme de stratifications multiples, suggère que l’association ézétimibe-statine en prévention secondaire, en l’occurrence après un SCA, s’avère plus bénéfique en termes de pronostic cardiovasculaire, d’une part, chez les diabétiques, d’autre part, chez les patients à haut risque.

Dr Catherine Watkins

Référence
Giugliano RP et coll. : Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-IT (ImprovedReduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 ; 137(15):1571-1582.

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Vos réactions (1)

  • Conclusions "capillotractées"

    Le 05 juin 2018

    Ressortir l'essai IMPROVE IT totalement négatif et totalement bidonné est assez grotesque.

    1/ Il est faux de dire que c'est un essai en double aveugle contre placebo puisque l'aveugle a été levé après un an pour montrer qu'il n'y avait pas plus de cancer et que les deux groupes étaient ezetimib + simvastatine vs placebo+simvastatine donc pas de groupe contrôle placebo seul.

    2/ Etude ouverte donc qui a été prolongée au delà des cinq ans jusqu'à 7 ans pour arriver à trouver un petit kek chose! On ne fait pas plus bidonné !
    Alors utiliser cette étuse quelques années plus tard pour en tirer des conclusions "capillotractées" c'est tout simplement pitoyable !

    Dr Jean-Marc Rehby

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