Le cancer métastasé de la verge justifie un traitement chirurgical agressif après chimiothérapie néo-adjuvante

Le carcinome épidermoïde de la verge (KEV) représente 1 % des cancers masculins en Occident, mais 22 % en Chine ! Son traitement repose sur la chirurgie locorégionale (curage lymphatique inguinal et pelvien) et la chimiothérapie. Les auteurs rapportent leur expérience avec une prise en charge comportant une chimiothérapie néo-adjuvante (CTNA) suivie d’un traitement chirurgical chez des malades ayant des métastases ganglionnaires volumineuses.

Dans un groupe de 59 patients atteints de KEV traités entre 1985 et 2000, ils ont isolé 10 porteurs de métastases régionales ou à distance (diagnostiquées sur des critères radiologiques,  cytologiques, ou histologiques) ; les récidives après un 1er curage inguinal ont été incluses dans l’étude mais pas les masses pelviennes fixées ni les compressions de l’artère fémorale.
Outre le protocole bléomycine, méthotrexate, cisplatine (BMP), administré à 3 patients, la CTNA a fait appel 5 fois à l’ifosfamide, paclitaxel, cisplatine (ITP), et 2 fois au paclitaxel, carboplatine (PC). La CTNA a été donnée sous surveillance hématologique et néphrologique.

L’absence d’adénopathie ≥ 1 cm après CTNA a défini la réponse complète, une adénopathie résiduelle > 1 cm la réponse partielle, une apparition de nouvelles lésions signant une maladie évolutive. Les autres réponses ont été qualifiées de stables.

Après CTNA, tous les malades ont subi un curage lymphatique étendu, inguinal, pouvant impliquer des résections des muscles droits ou obliques, du cordon, voire du testicule, et d’une portion de la paroi des vaisseaux fémoraux, réparée par un patch ou un court-circuit, mais aussi pelvien homolatéral en fonction des images du scanner. Si nécessaire, une plastie pariétale a comblé les pertes de substance occasionnées par les sacrifices musculaires.

Sur les 10 malades, (5 réponses stables, 1 partielle, 4 complètes), 7 ont bien toléré la CTNA (3 toxicités rénales ou vasculaires) dont l’efficacité a le plus souvent été rapide (2 cycles). Il y a eu 3 complications majeures périopératoires (hémorragie, thrombose veineuse, défaillance rénale).
Les ganglions ont été retrouvés stables chez 7 sujets et indemnes de cancer chez les 3 autres (tous après protocole ITP). Six patients sont décédés après une moyenne de 14 mois et les 4 autres survivent à 5 ans (40 %). Si plus de 3 ganglions sont envahis, le pronostic est notablement péjoré.
Devant un cancer de la verge, une chirurgie agressive après chimiothérapie est donc justifiée chez des malades sélectionnés.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Bermejo C et coll. : Neoadjuvant chemotherapy followed by aggressive surgical consolidation for metastatic penile squamous cell carcinoma.
J Urol., 2007 ; 177 : 1335-8.

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