Le choix entre PPC ou canule nasale à haut débit pour les bronchiolites sévères du nourrisson

Les bronchiolites virales des nourrissons, souvent dues au virus respiratoire syncitial, provoquent des symptômes variant d’une rhinite à une détresse respiratoire sévère. En raison de l’obstruction bronchiolaire, du collapsus alvéolaire, de la baisse de l’oxygénation, de l’augmentation du travail respiratoire, certains enfants nécessitent un support respiratoire non invasif ou une ventilation mécanique. Depuis longtemps, la pression respiratoire positive continue (PPC) est utilisée. En distendant les bronchioles, lavant le mucus, délivrant une oxygénation optimale, elle abaisse le rythme respiratoire et la pCO2 avec une meilleure efficacité que les soins usuels et diminue le taux d’intubation. Elle nécessite cependant une surveillance par un personnel entraîné. Plus récemment, la canule nasale à haut débit (CNHD) a été proposée. En délivrant un mélange d’air et d’oxygène, elle permet la ventilation de l’espace mort, a une meilleure tolérance que la PPC, entraîne moins de lésions des narines avec aussi une efficacité supérieure aux soins usuels.

Un essai ouvert, randomisé, prospectif a été conduit au Danemark dans deux centres, avec pour but de confronter les deux techniques. Les enfants inclus avaient moins de 2 ans et nécessitaient un support respiratoire en raison de la fréquence, du tirage, des apnées, de l’hypercapnie et de l’acidose. Les critères d’exclusion étaient une maladie chronique, une insuffisance respiratoire sévère, une capnie > 9 kPa (67 mmHg). L’essai a eu lieu de 2015 à 2018 ; la randomisation a été effectuée par centre.

La PPC a été débutée avec un débit de 12-14 L/mn ; la CNHD a été appliquée grâce à 3 tailles de sondes selon le poids avec un débit initial de 2 l/Kg/mn. Dans les deux systèmes, le débit pouvait être augmenté jusqu’à 15 l/mn et l’oxygène délivrée pour maintenir la SpO2 au-dessus de 92 %. Le score d’asthme de Woods, adapté aux bronchiolites, permettait d’évaluer le degré de détresse respiratoire sur le murmure vésiculaire, le wheezing expiratoire, le tirage, la conscience et la SaO2. Les gaz du sang ont été mesurés au début du traitement puis 6, 12, 24 et 48 h après.

Des résultats comparables

Pendant la période d’étude, 266 enfants ont été hospitalisés pour bronchiolite ; parmi eux, 99 ont été traités par PPC ou CNHD ; 50 ont été inclus dans l’étude à l’âge médian de 2,8 mois (groupe PPC) et 2,1 mois (groupe CNHD). Le rythme respiratoire moyen était à 60 dans le 1er groupe, 56 dans le second ; la pCO2 moyenne était au départ à 6,7 (50 mmHg) dans les deux groupes. Le rythme respiratoire, la pCO2, la FiO2 et le score de Woods ont baissé de façon comparable dans les 2 groupes. Les scores de douleur étaient plus élevés dans le groupe PPC ; 2 enfants sont passés de la PPC à la CNHD du fait d’une mauvaise tolérance ; 2 enfants du groupe PPC ont été transférés en réanimation secondairement. La durée du traitement et le temps d’hospitalisation ont été comparables dans les 2 groupes. 

En conclusion, pour les nourrissons nécessitant un support respiratoire, la canule nasale à haut débit peut constituer une alternative à la pression respiratoire positive continue. Des études plus vastes sont nécessaires.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Vahkvist S et coll. : High flow nasal cannula and continuous positive airway pressure therapy in treatment of viral bronchiolitis: a randomized clinical trial. Eur J Pediatr., 2020;179:513-518

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