Le dépistage de la rétinopathie du prématuré, une application de la télémédecine

Grâce au dépistage et au traitement des formes menaçant la vision, la Rétinopathie Du Prématuré [RDP] n’est plus une cause majeure de cécité dans les pays occidentaux. L’ophtalmoscopie indirecte est la technique de dépistage préconisée, mais le manque d’ophtalmologistes compétents a conduit à développer des programmes de télémédecine, où les images numériques des fonds d’yeux [FO], acquises avec une Retcam, sont transférées à des experts, via Internet. Comparée à l’ophtalmoscopie indirecte, la télémédecine est performante, mais l’ophtalmoscopie est une technique subjective.

Des auteurs nord-américains ont jugé plus objectif de comparer la télémédecine et l’ophtalmoscopie indirecte à des normes de référence pour le diagnostic de RDP (1), établies en mixant des données tirées des deux techniques (2).

Leur étude inclut 281 nouveau-nés de 27 ± 2 sem., dont les FO ont été examinés et photographiés à 1 576 reprises. Après exclusion des formes avancées de RDP - les décollements de rétine - il est resté 1 553 examens et autant d’images à confronter aux diagnostics selon les normes de référence.

Selon ces normes 512 FO étaient légèrement anormaux (RDP légères : 33 %), 313 FO indiquaient une surveillance rapprochée (RDP type 2 : 20 %), et 88 FO indiquaient une photocoagulation au laser (RDP type 1 : 5,7 %).

La comparaison des résultats des examens, effectués par 7 spécialistes, et des images, interprétées en parallèle par 3 experts, aux diagnostics de RDP selon les normes fait ressortir 3 points importants.

La télémédecine est aussi sensible que l’ophtalmoscopie indirecte pour diagnostiquer les formes de RDP cliniquement significatives, c’est-à-dire les RDP type 2 et type 1 (sensibilités de 79 % versus 86 %, respectivement ; p = 0,10).

L’ophtalmoscopie indirecte est plus exacte que la télémédecine pour reconnaître les lésions les plus périphériques -en zone III de la rétine- et, ce qui est plus important, la néo-vascularisation extra-rétinienne, caractérisant le stade 3 de la RDP (85 % vs 73 %, respectivement ; p = 0,004).

En effet, la Retcam visualise mal la zone III et ses images rendent mal les reliefs. Toutefois, ce n’est pas suffisant pour freiner le développement des programmes de télémédecine.

On note une grande variabilité inter-observateurs de l’interprétation des images télétransmises, en particulier sur l’évolutivité des lésions (maladie « plus »), mais c’est aussi le cas de l’ophtalmoscopie indirecte. Il est probable qu’une analyse informatisée des images produirait une interprétation plus uniforme.

Une alternative à l’ophtalmoscopie indirecte

Une limitation de l’étude est que chaque FO a été considéré comme une observation indépendante, sans lien avec les autres examens du même œil et les examens de l’autre œil du même patient.

Pour l’éditorialiste (3), il est du domaine du possible que des algorithmes informatiques extraient les caractéristiques de la RDP d’une image numérique de la rétine et les combine aux caractéristiques du prématuré, pour fournir un résultat plus complet aux spécialistes, permettant des prises de décision thérapeutiques précoces, à l’instar de ce qui se fait dans la rétinopathie diabétique.

En définitive, cette étude qui utilise une méthodologie plus objective que ses devancières valide la télémédecine comme alternative à l’ophtalmoscopie indirecte dans les unités néonatales qui ne disposent pas sur place d’ophtalmologistes familiers de la RDP.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Biten H et coll. : Diagnostic accuracy of ophtalmoscopy vs telemedicine in examinations for retinopathy of prematurity. JAMA Ophtalmol., 2018. 136 : 498-504. Doi : 10.1001/jamaophtalmol.2018.0649
2. Ryan MC et coll. : Development and evaluation of reference standards of image-based telemedicine diagnosis and clinical research study in ophtalmology. AMIA Annu Symp Proc 2014. 2014 : 1902-1910
3. Daniel E : Ophtalmoscopy and telemedicine in retinopathy of prematurity. JAMA Ophtalmol., 2018. 136 : 505-506 Doi:10.1001/jamaophtalmol.2018.0656

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