Le devenir respiratoire des grands prématurés

Le devenir respiratoire des grands prématurés (GP) a-t-il été modifié par l’amélioration des soins néonataux (surfactant, corticothérapie, etc) et l’augmentation de la survie à des termes < 28 semaines (très GP) ? La revue d’A Greenough essaye d’en donner une vision d’ensemble en s’appuyant autant que possible sur des données récentes.

La dysplasie bronchopulmonaire (DBP) fait transition avec les manifestations pulmonaires ultérieures. Comme on la définit par l’existence d’une oxygéno-dépendance à 28 jours de vie, son incidence peut dépasser 40 % chez les très GP et sa gravité doit être réévaluée à proximité du terme théorique. Elle accroît le risque de troubles pulmonaires et neuro-développementaux chez le nourrisson. L’antécédent de détresse respiratoire néonatale n’est plus constant, et les lésions de la « nouvelle DBP » évoquent une interruption du processus normal de formation des alvéoles. On ne sait pas si un rattrapage de la croissance pulmonaire est possible.

Les manifestations pulmonaires à distance

L’oxygéno-dépendance peut durer plusieurs mois, mais elle dépasse rarement l’âge de 2 ans. L’oxygénothérapie peut être effectuée à domicile, au prix de répercussions possibles sur la qualité de vie familiale et de réhospitalisations.

Globalement, les réhospitalisations sont fréquentes chez les ex-GP au cours des 2 premières années de vie. La majorité est motivée par des troubles respiratoires. Indépendamment du statut vis-à-vis de la DBP, les infections respiratoires basses à Virus Respiratoire Syncytial conduisent plus souvent les ex-GP à être hospitalisés que les enfants nés à terme.

Les épisodes de toux et/ou sifflements récidivants, nécessitant traitement (broncho-dilatateurs, corticoïdes inhalés), sont également plus fréquents tout au long de l’enfance, qu’on les appelle bronchites asthmatiformes chez le petit nourrisson, asthme ensuite. Dans une enquête menée à un âge préscolaire, près d’un tiers des ex-GP avaient toussé et plus de 10 % « sifflé » au cours de l’année écoulée. La DBP fait plus que doubler le risque de tels symptômes. Toutefois, une étude hollandaise révèle que le sexe masculin semble avoir un effet protecteur à l’âge adulte.

Les anomalies de la fonction respiratoire

Les GP atteints de DBP ont, au voisinage du terme théorique, des volumes pulmonaires plus petits et une mixique pulmonaire moins efficace que les témoins, ce qui est compatible avec une perturbation du développement pulmonaire. Leur fonction pulmonaire peut se dégrader au cours de la première année de vie
Les anciens GP qui « sifflent » au cours des deux premières années ont une obstruction des voies aériennes (des résistances des voies aériennes augmentées et de l’air piégé). Quand ils vieillissent, leur fonction pulmonaire s’améliore parallèlement à leur état clinique. Cependant, à l’âge scolaire, elle n’est toujours pas identique à celle des témoins.
S’il y a eu une DBP, l’obstruction bronchique est plus marquée et plus durable. Il existe une forte corrélation entre le Débit Maximum au niveau de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle à 2 ans et le Volume Expiratoire Maximum par Seconde à l’âge scolaire. La capacité de diffusion de l’oxyde de carbone (DLCO) et le volume alvéolaire (VA) sont diminués au repos, et le rapport DLCO/VA n’augmente pas à l’effort, ce qui suggère une réduction de la surface alvéolaire. Une obstruction bronchique et une hyperréactivité bronchique peuvent encore être documentées à l’adolescence. Mêmes des enfants asymptomatiques peuvent désaturer à l’effort.
Au total, la pathologie respiratoire reste fréquente chez les ex-GP mais elle nécessite rarement à l’heure actuelle des soins lourds. Il serait utile de préciser la croissance pulmonaire post-natale et de mettre au point des stratégies susceptibles de promouvoir cette croissance.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Greenough A. : Long-term pulmonary outcome in the preterm infant. Neonatology 2008 ; 93 : 324-327

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