Le médecin généraliste face à la prévention des AVC

Le risque d’AVC est augmenté chez les sujets qui ont déjà présenté un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT). Les médecins généralistes sont en position idéale pour prendre en charge ces patients à risque. La récurrence d’AVC pouvant survenir précocement après l’événement primaire, les recommandations préconisent d’initier l’inhibition plaquettaire aussitôt que possible. L’aspirine, avec ou sans dipyridamole à libération prolongée (LP) et le clopidogrel sont des options potentielles pour ces patients. Des doses faibles d’aspirine (75-150 mg/jour) ont la même efficacité que des doses plus fortes avec cependant moins de risque d’hémorragies gastro-intestinales. Le clopidogrel peut bénéficier aux patients atteints d’athérosclérose symptomatique mais son association avec l’aspirine peut être nocive pour les sujets avec de multiples facteurs de risque et aucun antécédent de maladie symptomatique cérébrovasculaire, cardiovasculaire ou vasculaire périphérique.

HS Kirshner a passé en revue les études consacrées à la place des médecins généralistes dans la prévention des AVC secondaires et des AIT ainsi que les études récentes sur l’intérêt des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire dans ce cadre.

Les résultats montrent à nouveau que l’aspirine à faible dose est efficace dans la prévention secondaire des AVC. Les essais évaluant l’aspirine associée au dipyridamole LP ont montré que la combinaison est plus efficace que l’aspirine utilisée seule, cette efficacité augmentant chez les patients les plus à risque, notamment chez ceux ayant présenté auparavant un AVC et/ou un AIT. Le clopidogrel n’apparaît pas avoir plus d’avantage sur l’aspirine dans la prévention secondaire que l’association aspirine plus dipyridamole LP. L’arrêt du tabac, le contrôle du cholestérol, de la glycémie et de la pression artérielle sont aussi des facteurs importants de prévention des récurrences d’AVC. Lorsqu’il choisit un médicament, le médecin généraliste doit considérer les facteurs de risque individuels du patient et sa tolérance, comme par exemple l’utilisation de l’aspirine chez les ulcéreux.

Au total, les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire sont efficaces dans la prévention secondaire des AVC. De faibles doses d’aspirine peuvent être utilisées en première intention mais l’association avec du dipyridamole LP améliore l’efficacité. Le clopidogrel est une autre option, notamment chez les patients intolérants à l’aspirine mais il apparaît avoir moins d’avantage par rapport à l’aspirine seule que l’association aspirine plus dipyridamole LP. L’association clopidogrel / aspirine n’a qu’une efficacité très légèrement supérieure à celle de l’aspirine et accroît le risque d’hémorragie.

Des études en cours vont livrer des informations supplémentaires aux médecins généralistes dans la prévention des AVC secondaires et des AIT. Citons notamment
SPS-3(secondary prevention of small subcortical strokes, aspirin versus aspirin plus clopidogrel), PRoFESS (prevention regimen for effectively avoiding second stroke, clopidogrel versus aspirin plus dipyridamole). Ces études vont  apporter plus d’informations sur l’utilisation du clopidogrel dont le rapport efficacité/tolérance ne semble pas supérieur à celui de l’association aspirine/ dipyridamole LP.

Dr Serge Brugier

Référence
Kirshner HS : “Prevention of secondary stroke and transient ischaemic attack with antiplatelet therapy : the role of the primary care physician.” International journal of Clinical Practice, 2007; 61(10): 1739-48

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