Le meilleur traitement de la tuberculose-infection latente de l’enfant

Quel est le traitement le plus rentable de la tuberculose-infection latente (ou primo-infection tuberculeuse) de l’enfant, dans un pays occidental, en 2009 ? Une étude médico-économique américaine répond à cette question.

Elle compare d’abord 4 stratégies thérapeutiques dans un modèle décisionnel arborescent :

1) l’isoniazide seul pendant neuf mois, actuellement recommandée aux USA,
2) la rifampicine seule pendant six mois,
3) l’association des deux molécules pendant respectivement neuf mois et six mois, et
4) l’absence de traitement.

Le cas de base est représenté par un nourrisson adopté, âgé de 2 ans et natif de Russie, qui a une primo-infection, avec juste une IDR à la tuberculine très positive (d=12 mm).

Les valeurs introduites dans le modèle sont tirées de données publiées. Ainsi, la probabilité d’une réactivation (l’apparition d’une tuberculose pulmonaire) sur la durée d’une vie est fixée à 13 %, et le taux de résistance à l’isoniazide à 26 %, comme en Russie.

Les coûts indirects sont aussi pris en compte, dans une perspective sociétale.

La rifampicine « seule, 6 mois » apparaît comme la stratégie la plus rentable de traitement de la tuberculose-infection latente, avec un rapport coût-efficacité (RCE) de 1 241 $ par cas.

Par rapport à elle, l’isoniazide « seul, 9 mois » et l’absence de traitement sont des stratégies dominées, à la fois plus chères et moins efficaces, alors que l’association « isoniazide 9 mois + rifampicine 6 mois », légèrement plus efficace, se traduit par un coût additionnel de plus de 1 million de $ par cas de réactivation évité !

La rifampicine devient la stratégie dominante à partir d’un taux de résistance à l’isoniazide de 11 %, un seuil qui est dépassé dans de nombreux pays de la planète.

La recommandation de traitement de la tuberculose-infection latente par l’isoniazide « seul, 9 mois » ne convient donc pas à la plupart des enfants immigrés : elle ne tient pas compte des résistances aux antituberculeux dans leurs pays d’origine. Les auteurs proposent d’utiliser a priori la rifampicine dans ce contexte, aux USA.

En complément, leur étude évalue le RCE d’un traitement combiné court, l’isoniazide et la rifampicine pendant 3 mois, recommandé en France depuis 2004 pour la primo-infection de l’enfant.

Ce traitement a le meilleur RCE (988 $ par cas) chez les enfants provenant de pays où la résistance à l’isoniazide est <80 %, tant que son efficacité est >50 % sur les mycobactéries sensibles. Par rapport à la rifampicine « seule, 6 mois », il est un peu moins efficace (-0,7 %), mais son coût additionnel est nettement inférieur (26 797 $ par cas de réactivation évité).

On peut conclure de cet article qu’il n’y a pas de raison de modifier les recommandations françaises de traitement de la tuberculose-infection latente de l’enfant.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Finnell SME et coll. Latent tuberculosis infection in children : a call for revised treatment guidelines. Pediatrics 2009; 123: 816-822

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