Le poids de la chirurgie bariatrique contre l’HTA

La chirurgie bariatrique représente une bonne option pour la prise en charge de l’obésité morbide afin d’en améliorer le pronostic tant vital que fonctionnel. Son bénéfice cardiovasculaire se mesure notamment par l’impact favorable qu’elle peut avoir sur les chiffres tensionnels et l’HTA, en termes de risque, de prévalence ou d’exigence thérapeutique.

Un essai randomisé le démontre clairement dans lequel ont été  inclus 100 patients obèses (dont 76 % de femmes, indice de masse corporelle moyen 36,9 ± 2,7 kg/m2), tous atteints d’une HTA légère ou modérée, traitée par au moins deux antihypertenseurs aux doses maximales (ou plus de deux à des doses modérées). Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) chirurgie bariatrique à type de montage RYBG (Roux-en-Y Gastric Bypass) en association à un traitement médical ; (2) traitement médical seul. Le suivi a été de 12 mois, au terme desquels ont été pris en compte le profil de la PA sur 24 heures et sa variabilité (moyenne des valeurs diurnes et nocturnes) : il s’agit là du critère de jugement primaire auquel s’ajoutent deux critères secondaires, la prévalence de l’HTA résistante et l’absence de baisse nocturne de la PA (dip).

Baisse de la consommation d’antihypertenseurs et de la prévalence des HTA résistantes

Au terme de l’étude, le profil nycthéméral de la PA (incluant l’absence de dip nocturne) s’est avéré similaire dans les deux groupes, mais dans le groupe RYGB, le nombre d’antihypertenseurs prescrits était significativement moindre : en moyenne 0 [0-1] versus 3 [2,5-4] dans l’autre groupe (p<0,01). De même, la variabilité de la PAS nocturne était plus faible dans le groupe RYGB, la différence intergroupe étant estimée à -1,63 (intervalle de confiance à 95 % IC95 %, -2,91 à -0,36 ; p = 0,01). La prévalence de l’HTA jugée résistante à la pharmacothérapie était voisine à l’état basal dans les 2 groupes (RYGB, 10 % versus 16 %; NS), mais au terme des 12 mois de l’étude, elle était effondrée dans le groupe RYGB, soit 0 % vs 14,9 % dans l’autre groupe (p<0,001).

La chirurgie bariatrique est indéniablement bénéfique chez les patients atteints à la fois d’une obésité morbide et d’une HTA légère ou modérée. Elle permet de réduire le nombre des antihypertenseurs, voire de les rendre inutiles dans certains cas, tout en atténuant la variabilité de la PA et en diminuant la prévalence des formes d’HTA sinon résistantes stricto sensu, du moins mal contrôlées par la pharmacothérapie. Il ne s’agit en aucun cas de faire la promotion de ces interventions lourdes, mais de souligner leurs bénéfices secondaires, en sachant que leur indication doit être mûrement réfléchie idéalement dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaires où les cardiologues peuvent avoir leur mot à dire.

Dr Philippe Tellier

Références
Schiavon CA et coll. : Effects of Bariatric Surgery Versus Medical Therapy on the 24-Hour Ambulatory Blood Pressure and the Prevalence of Resistant Hypertension. Hypertension. 2019 ; publication avancée en ligne le 21 janvier. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12290.

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