Le point 2018 sur le traitement pharmacologique des douleurs cancéreuses

Les patients veulent-ils guérir de leur cancer ? Oui, sans doute. Mais à bien les écouter, leur demande la plus importante consiste à ne pas souffrir ou, en tout cas, à ce que les douleurs soient suffisamment limitées pour leur permettre de vivre aussi normalement que possible. Bart Morlion (UZ Leuven) a abordé, au cours du 9èmeCongrès du WIP, ce qu’il faut retenir actuellement sur le plan de la stratégie pharmacologique dans ce contexte délicat.

Avant de décider d'un traitement antidouleur, il faut réaliser une évaluation globale, multidimensionnelle du cas présenté, estime Bart Morlion. Et de rappeler ensuite qu'auparavant les antidouleurs utilisés en oncologie correspondaient à trois groupes : les AINS, les opiacés, et divers produits antineuropathiques, adjuvants ou atypiques. S' y ajoutent actuellement des produits comme les cannabinoïdes ou le curcuma, qui font l'objet de diverses études.

En tout cas, « il faut espérer que nous allons enfin passer des guidelines GOFSAT à des recommandations de type EBM », déclare l'orateur dans un sourire – GOFSAT signifiant Good old folks sitting around a table. En fait, l'OMS a élaboré en… 1986 une échelle décisionnelle à trois niveaux, non validée, sans mise à jour, et bien trop réductrice dans l'état actuel des connaissances et des possibilités thérapeutiques. De plus, elle ne se base que sur l'intensité de la douleur, et pas sur son type (nociceptif, nociplastique, neuropathique et/ou inflammatoire). Ceci dit, de nombreuses autres guidelines ont été élaborées, notamment en Europe. Mais la majorité d'entre elles se basent également sur celles de l'OMS. Les choses avancent cependant, avec l'apparition de la notion de douleur cancéreuse chronique dans la dernière mise à jour de l'ICD (11), avec des sous-catégories en fonction de la cause de la douleur (chirurgie, radiothérapie, traitement par bisphosphonates etc).

Les effets indésirables des AINS sont bien connus et, à terme, ils peuvent être plus importants en termes de morbidité et de mortalité que ceux des opiacés. Il convient donc, chez les patients cancéreux comme chez d'autres, de prescrire la plus faible dose efficace et pendant la plus courte durée possible.

Bart Morlion affirme qu'on utilise de plus en plus le métamizole ou la dipyrone à l'UZ Leuven. On évoque un risque d'agranulocytose, mais le risque réévalué s'élève à environ 1 cas/1 million de traitements. Un risque donc relativement insignifiant.

Que penser, in fine, des opiacés ? Il convient de se rappeler qu'il s'agit de médicaments très puissants, et qu'ils agissent sur presque tous les systèmes corporels, d'où une vaste gamme d'effets indésirables possibles (y compris endocriniens). « Ils restent cependant la pierre angulaire du traitement de la douleur cancéreuse », estime l'orateur. Aucune étude randomisée n'a encore montré une différence significative entre morphine, oxycodone et hydromorphine. A noter que les opiacés pourraient être utilisés à faibles doses en alternative à la codéine ou au tramadol dans les douleurs de grade II. Plus précisément, en alternative aux opiacés faibles, une dose limitée d'un opiacé puissant peut être envisagée en combinaison avec un analgésique non morphinique. L'efficacité serait d'ailleurs meilleure.

Une synthèse intéressante et récente sur l'usage des opiacés dans la douleur chronique est téléchargeable gratuitement sur le site de l'European Journal of Pain (1).

Les douleurs neuropathiques, qui peuvent s'observer chez des patients cancéreux en phase post-chirurgicale notamment. Les différents traitements possibles ont été discutés dans les autres articles couvrant ce congrès du Dublin. Quant aux corticostéroïdes, Bart Morlion les considère globalement comme une arme de dernier recours, et qu'il convient de démarrer à un dosage élevé avant de diminuer progressivement la posologie. Enfin, la kétamine doit être considérée dans les douleurs mal contrôlées. La dose standard s'élève à 100 mg/24 h via une pompe à perfusion, pendant trois jours si l'efficacité est au rendez-vous. Dans le cas inverse, essayer 300 mg/24h, voire 500 mg/24h.

Dr Claude Leroy

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