Avant de décider d'un traitement antidouleur, il faut réaliser
une évaluation globale, multidimensionnelle du cas présenté, estime
Bart Morlion. Et de rappeler ensuite qu'auparavant les antidouleurs
utilisés en oncologie correspondaient à trois groupes : les AINS,
les opiacés, et divers produits antineuropathiques, adjuvants ou
atypiques. S' y ajoutent actuellement des produits comme les
cannabinoïdes ou le curcuma, qui font l'objet de diverses
études.
En tout cas, « il faut espérer que nous allons enfin passer
des guidelines GOFSAT à des recommandations de type EBM »,
déclare l'orateur dans un sourire – GOFSAT signifiant Good old
folks sitting around a table. En fait, l'OMS a élaboré en… 1986
une échelle décisionnelle à trois niveaux, non validée, sans mise à
jour, et bien trop réductrice dans l'état actuel des connaissances
et des possibilités thérapeutiques. De plus, elle ne se base que
sur l'intensité de la douleur, et pas sur son type (nociceptif,
nociplastique, neuropathique et/ou inflammatoire). Ceci dit, de
nombreuses autres guidelines ont été élaborées, notamment en
Europe. Mais la majorité d'entre elles se basent également sur
celles de l'OMS. Les choses avancent cependant, avec l'apparition
de la notion de douleur cancéreuse chronique dans la dernière mise
à jour de l'ICD (11), avec des sous-catégories en fonction de la
cause de la douleur (chirurgie, radiothérapie, traitement par
bisphosphonates etc).
Bart Morlion affirme qu'on utilise de plus en plus le
métamizole ou la dipyrone à l'UZ Leuven. On évoque un risque
d'agranulocytose, mais le risque réévalué s'élève à environ 1 cas/1
million de traitements. Un risque donc relativement
insignifiant.
Une synthèse intéressante et récente sur l'usage des opiacés
dans la douleur chronique est téléchargeable gratuitement sur le
site de l'European Journal of Pain (1).
Les douleurs neuropathiques, qui peuvent s'observer chez des
patients cancéreux en phase post-chirurgicale notamment. Les
différents traitements possibles ont été discutés dans les autres
articles couvrant ce congrès du Dublin. Quant aux corticostéroïdes,
Bart Morlion les considère globalement comme une arme de dernier
recours, et qu'il convient de démarrer à un dosage élevé avant de
diminuer progressivement la posologie. Enfin, la kétamine doit être
considérée dans les douleurs mal contrôlées. La dose standard
s'élève à 100 mg/24 h via une pompe à perfusion, pendant trois
jours si l'efficacité est au rendez-vous. Dans le cas inverse,
essayer 300 mg/24h, voire 500 mg/24h.
Dr Claude Leroy
