Le point sur les nouveautés de la prise en charge de l’APLV

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) toucherait entre 1,8 % et 7,5 % des enfants de moins de 1 an, selon les séries et selon les pays. Ces dernières années ont vu des évolutions dans la prise en charge de l’APLV, en termes de classification, de diagnostic et de traitement, avec notamment l’introduction de l’immunothérapie orale (ITO). Une équipe française a fait le point sur les nouveautés.
 
E Bidat et coll. rappellent d’entrée la classification en allergie IgE-médiée et allergie non IgE-médiée. Elles se distinguent cliniquement par le délai d’apparition des manifestations allergiques : immédiates pour les premières, retardées ou semi-retardées pour les secondes. Les symptômes de l’allergie IgE-médiée balaient un large spectre de manifestations allergiques, de l’urticaire péri-buccale simple à la réaction anaphylactique. Ceux de l’allergie non IgE-médiée sont moins spécifiques et parfois plus difficiles à rattacher à l’allergie, souvent digestifs ou cutanés. Des formes mixtes ou des évolutions d’une forme à une autre sous régime d’éviction sont possibles. Un passage d’une forme non IgE-médiée vers une forme IgE-médiée se rencontrerait chez 10 à 15 % des nourrissons, chiffre encore imprécis, mais qui souligne la nécessité de s’assurer de l’absence d’IgE spécifique avant toute réintroduction du lait chez un enfant suivi pour APLV non IgE-médiée.  

L’interrogatoire, clé de voûte du diagnostic

Les auteurs rappellent que le diagnostic de l’allergie repose sur l’interrogatoire. Des prick-tests et un dosage des IgE spécifiques sont proposés si la clinique évoque une allergie IgE-médiée. En revanche, si une APLV non IgE-médiée est suspectée, une épreuve d’éviction de 2 à 4 semaines de tous les laits et produits laitiers et leur remplacement par un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache permettra de conclure : elle devrait améliorer rapidement la situation, qui s’aggravera à nouveau au moment de la réintroduction du lait. Pour le cas particulier du SEIPA (syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires), des critères de diagnostic précis ont été établis et doivent être présents pour affirmer le diagnostic.

Changement de paradigme avec l’immunothérapie orale

La nouveauté dans le traitement de l’APLV IgE-médiée est l’immunothérapie orale, qui a changé le paradigme du traitement de l’APLV. Elle consiste, chez l’enfant dont l’allergie persiste au-delà de 4-5 ans, à introduire très progressivement et sous un protocole bien établi de petites quantités de lait cuit. Cette introduction accélèrerait la guérison de l’APLV. L’ITO avec le lait cuit est proposée aux enfants atteints d’une APLV IgE-médiée qui ne réagissent pas à de faibles doses de lait cuit lors d’un premier test de provocation orale (TPO) réalisé en milieu hospitalier.

Elle peut être donnée en ville à ceux qui tolèrent des doses significatives de lait cuit, après une évaluation prudente de la motivation de la famille, de la compréhension du protocole et du rapport bénéfice/risque.

A chaque cas sa prise en charge spécifique

Quant à la prise en charge des enfants atteints d’APLV, elle dépend de plusieurs facteurs et doit être adaptée individuellement.

En cas d’allergie non IgE-médiée à forme légère à modérée, le régime d’éviction est maintenu pendant 4 à 6 mois, puis un test de réintroduction peut être proposé. Les auteurs recommandent la réalisation d’un prick-test au lait de vache et/ou un dosage d’IgE spécifiques, pour s’assurer qu’il n’existe pas un passage à une forme IgE-médiée. En cas de proctocolite allergique, la réintroduction du lait est possible plus rapidement, dès 4 mois ou 2 mois après les premiers symptômes. En revanche, en cas d’entéropathie allergique sévère, il est conseillé d’attendre l’âge de 9 à 12 mois pour tenter la réintroduction, alors que le régime d’éviction est le plus souvent maintenu jusqu’à 18-24 mois pour les enfants atteints de SEIPA.

Pour l’allergie IgE médiée, le régime d’éviction est institué pour au moins 6 mois, jusqu’à l’âge de 9 à 12 mois. Une prise accidentelle de lait sans réaction peut être le signal pour initier l’introduction du lait et éventuellement commencer une ITO. En l’absence de symptôme allergique pendant 6 mois sous régime d’éviction, la pratique de tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques guident la réintroduction. Quatre options sont alors possibles selon la situation clinique et le profil de sensibilisation : TPO au lait cru, TPO au lait cuit, ITO ou attentisme.

L’équipe rappelle enfin que, pour les enfants atteints d’une allergie non IgE-médiée non sévère, la réintroduction du lait peut se faire à domicile,  progressivement et sur quelques jours à semaines. Plusieurs schémas d’introduction sont proposés, mais il leur paraît prudent de commencer par du lait cuit sous forme de Véritable Petit Beurre de Lu®.
 

Dr Roseline Péluchon

Références
Bidat E et coll.: Allergie aux protéines du lait de vache : guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire. Revue française d’allergologie 2019 ; 59 : 41-53.

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