Le taux de CRP, prédictif de la gravité dans les pneumopathies communautaires

Face à une pneumopathie aiguë acquise au sein de la communauté, faut il envisager l’hospitalisation ou traiter le patient à son domicile ? La question vaut d’être posée, car la bonne décision n’est pas toujours facile à prendre. Sur le plan économique, aux Etats-Unis, le coût d’une hospitalisation pour ce motif est estimé à 7 500 $, versus 150 à 300 $ pour une prise en charge extrahospitalière.  Il est admis que nombre de praticiens surestiment la gravité de la pneumopathie sur un état clinique parfois impressionnant, au point d’aboutir à des hospitalisations abusives. D’autres brillent par leur optimisme qui les conduit à sous-estimer la sévérité potentielle de cette affection respiratoire et à renoncer à une hospitalisation utile, car il est des formes gravissimes…
En toute logique, il faudrait disposer de scores cliniques et/ou biologiques fiables qui permettent de repérer les malades à haut risque, ou mieux encore de biomarqueurs fiables, corrélés à la sévérité de la maladie et à son évolution. La CRP (C-reactive protein) est une protéine de la phase aiguë synthétisée d’abord par le foie, en réponse à l’interleukine-6 (IL-6). Certaine études ont pu suggérer que ce marqueur de l’inflammation avait une valeur prédictive dans certaines situations clinique critiques. Qu’en est-il dans les pneumopathies ? Une étude de cohorte prospective, réalisée dans un centre hospitalo-universitaire a inclus 570 patients atteints de cette pathologie aiguë. Les taux plasmatiques de CRP ont été évalués lors de l’admission et quatre jours après celle-ci.
Le suivi a été de 2 ans. La mortalité à 30 jours a été estimée à 9,6 %. Des taux faibles de CRP ont fait preuve d’une haute valeur prédictive négative (VPN) quant à l’éventualité d’un décès avant le 30ème jour de l’étude : 1) CRP < 10 mg/l) : pas de décès, VPN=100 % ; 2) CRP <50 mg/l : VPN=99,1 % ; 3) CRP<100 : VPN=98,9 % : 4) CRP<200, VPN= 94,9 %.

Des taux bas de CRP lors de l’admission (< 100 mg/l) ont été significativement et indépendamment associés : 1) à une mortalité réduite au 30ème jour (odds ratio, OR=0,18 ; p=0,03) ; 2) à un moindre recours à la ventilation assistée, associée ou non à des médicaments inotropes positifs (OR=0,21 ; p=0,002) ; 3) à moins de complications liées à la pneumopathie (OR= 0,05). Une CRP qui n’a pas baissé d’au moins 50 %  dans les 4 jours qui ont suivi l’admission, a été associée à une augmentation de la mortalité au 30ème jour, l’OR correspondant étant en effet de 24,5 (p<0,0001), mais aussi à la nécessité de recourir à la ventilation assistée et/ou aux agents inotropes positifs (OR=7,1 ; p<0,0001) et à la fréquence des complications de la pneumopathie  (OR=15,4 ; p<0,0001).
Des taux de CRP < 100 mg/l, lors de l’admission pour pneumopathie aiguë, sont en faveur d’une évolution relativement favorable, avec des risque moindres en termes de mortalité à 30 jours, de ventilation assistée, de traitement inotrope positif ou encore de complications. Des taux de CRP élevés qui ne baissent pas d’au moins 50 % dans les 4 jours qui suivent l’admission annoncent une évolution plus mouvementée, voire défavorable. Il s’agit là d’une variable biologique dont la valeur pronostique est indépendante des autres facteurs de risque.

DR John Sorri

Références
Chalmers JD et coll. : C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. JAMA 2008; 121: 219-225.

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