Le traitement des lésions rachidiennes par voie percutanée ou « l’art de réparer sans inciser »

La médecine s’enrichit de plus en plus de techniques mini-invasives qui représentent un progrès majeur dans la prise en charge de maladies de plus en plus complexes. La neuroradiologie interventionnelle n’échappe pas à cette tendance de fond et l’exemple du traitement des lésions rachidiennes par voie percutanée est particulièrement édifiant. Il est ainsi possible de traiter des lésions osseuses évolutives, qu’elles soient tumorales ou traumatiques, mais aussi des lésions discales. Une telle approche est grandement bénéfique pour le patient du fait d’un effet antalgique rapide, mais aussi du moindre risque d’infection nosocomiale. En outre, la durée de l’hospitalisation et le montant des coûts induits s’en trouvent également réduits au bénéfice du système de santé.

Trente ans de recul

La vertébroplastie, mise au point en 1987 au CHU d’Amiens, a d’abord été destinée au traitement de tumeurs osseuses bénignes agressives, plus particulièrement les hémangiomes vertébraux. Au fil du temps et des progrès techniques, elle a vu ses indications s’élargir pour inclure, dans un premier temps, les lésions osseuses primaires, puis les métastases pour aboutir aux lésions traumatiques et aux tassements ostéoporotiques.

Cette technique à la fois rapide, sûre et efficace, consiste à injecter par voie percutanée un ciment acrylique dans la vertèbre lésée où il se solidifie en quelques minutes. Le corps vertébral est ainsi fixé et consolidé, mais la cimentoplastie peut également être associée à des techniques de réexpansion de ce dernier grâce à la pose d’un « cric ». Cette approche est surtout utile en cas de déformation vertébrale importante : même dans les cas complexes, l’intervention reste réellement mini-invasive, réalisée sous contrôle radioscopique ou tomodensitométrique et anesthésie locale. Le risque infectieux est très faible mais impose les précautions d’asepsie habituelles en milieu chirurgical. Le lever se fait en règle au bout de quelques heures et l’hospitalisation ne dure que 24 à 48 heures. Les contre-indications sont rares : infection évolutive, compression médullaire mais aussi impossibilité de rester en décubitus ventral le temps de l’intervention.

Indications de la vertébroplastie

Les tassements ostéoporotiques constituent une bonne indication quand ils sont à la fois récents (< 6 semaines) et hyperalgiques, a fortiori quand ils surviennent chez un patient âgé, voire très âgé. La vertébroplastie du fait de son effet antalgique rapide permet d’éviter les complications liées à l’immobilisation, qu’il s’agisse de la décompensation des comorbidités ou du syndrome de glissement. Le risque de nouveau tassement à un étage adjacent serait de 10 à 20 % dans les 3 mois qui suivent l’intervention.

Les métastases osseuses rachidiennes, notamment instables et/ou douloureuses, sont également une autre indication privilégiée de la vertébroplastie qui répond, dans ce cas, à trois objectifs : effet antalgique, consolidation osseuse et destruction tumorale. La technique peut également s’envisager face à une métastase vertébrale unique et asymptomatique, à tous les étages du rachis.

L’ozonothérapie

Les lésions discales, pour leur part, relèvent de l’ozonothérapie dans le cadre d’une intervention également mini-invasive effectuée sous anesthésie locale et contrôle radioscopique. L’objectif est d’injecter de l’ozone au sein du nucleus pulposus afin d’obtenir une rétraction et une fibrose du disque intervertébral qui rappelle le principe de l’ancienne chimionucléolyse. Ce geste bref aboutit en général à une disparition du syndrome douloureux en l’espace de quelques jours. Il est indiqué dans les lombosciatiques récentes invalidantes, sauf quand il existe un déficit moteur ou sensitif objectif qui serait plus en faveur d’un traitement chirurgical, une décision qui suppose une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Dr Philippe Tellier

Référence
Clarençon F : Réparer sans inciser : traitement mini-invasif du mal de dos dû aux lésions discales et aux lésions osseuses tumorales et traumatiques. 46ème Congrès de la Société française de neuroradiologie (Paris) : 27-29 mars 2019.

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