L’EMPRISE des glifozines sur le risque d’insuffisance cardiaque dans le diabète de type 2

L’EMPRISE des glifozines sur le risque d’insuffisance cardiaque dans le diabète de type 2 
Les gliflozines forment une nouvelle classe pharmacologique destinée au traitement du diabète de type 2. Ces médicaments induisent une glycosurie en inhibant le co-transporteur Na+ -glucose, ou SGLT2, qui exerce sa fonction physiologique au niveau du tubule contourné proximal. L’amélioration du contrôle glycémique qui en résulte se traduit par une diminution significative des taux d’HbA1c qui peut aller de 0,5 % à 1,0 %. Les glifozines seraient en outre capables d’exercer un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur tout à fait appréciable dans cette maladie qui retentit précocement sur le cœur et le rein.
L’essai contrôlé EMPA-REG OUTCOME trial (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 diabetes Mellitus Patients) a ainsi démontré que l’empagliflozine, membre de la classe des glifozines, pouvait réduire de 35 % le risque d’hospitalisation en rapport avec une insuffisance cardiaque (HIC) chez des patients atteints à la fois d’un diabète de type 2 et d’une maladie cardiovasculaire (MCV).
Un autre essai, non contrôlé celui-là, dit EMPRISE (Empagliflozin Comparative Effectiveness and Safety) s’est attaché à préciser l’efficacité, l’acceptabilité et l’utilisation de l’empagliflozine en pratique médicale courante, entre août 2014 et septembre 2019. Une première analyse intermédiaire permet d’évaluer le risque d’HIC chez des patients atteints d’un diabète de type 2 en fonction du traitement reçu en plus de la prise en charge standard, respectivement l’empagliflozine versus la sitagliptine qui est  un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). Ces deux médicaments sont en règle prescrits après échec d’une monothérapie par la metformine pour améliorer le contrôle glycémique.

Risque d’hospitalisation pour IC diminué de moitié avec la glifozine

Les données  obtenues à partir des fabricants ou encore de Medicare ont permis de constituer rétrospectivement deux groupes appariés selon les scores de propension, constitués de patients adultes (≥18 ans) qui ont débuté l’empagliflozine ou la sitagliptine entre août 2014 et septembre 2016. Le critère de jugement principal basé sur les HIC a été défini de deux manières selon la position du diagnostic dans la liste : (1) premier motif à la sortie de l’hôpital (HIC-spécifique) ; (2) définition plus large, l’IC apparaissant à n’importe quelle place (HIC-large). Les risques d’HIC en fonction du traitement reçu ont été estimés sous la forme d’Hazard Ratio (HRs) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) et ajustement en fonction de 140 caractéristiques basales. Les données provenant de diverses sources ont été poolées dans le cadre d’une méta-analyse à effets aléatoires.


L’appariement selon les scores de propension a permis d’identifier 32 886 patients (âge moyen, 59 ans ; sexe masculin : 54 %) répartis en deux groupes selon le médicament initialement associé aux traitements standards, respectivement empagliflozine ou sitagliptine. Une maladie cardiovasculaire préexistait dans 25 % des cas. Au terme d’un suivi médian de 5,3 mois, la comparaison intergroupe est en faveur de la glifozine, le risque d’HIC-spécifique étant réduit de 50 % (HR, 0,50 ; IC, 0,28-0,91) et il en va de même pour le risque d’HIC-large (HR 0,51; IC, 0,39-0,68). Ce bénéfice a été constaté, qu’il existe ou non une MCV à l’état basal, aux doses quotidiennes d’empagliflozine de 10 ou 25 mg.

L’étude EMPRISE n’est pas contrôlée, puisqu’elle repose sur l’appariement par les scores de propension et, malgré tous les ajustements statistiques, ses résultats ne doivent pas être interprétés sans la moindre réserve, d’autant qu’il s’agit là de la première analyse intermédiaire des données. Cependant, elle fait écho aux enseignements de l’essai contrôlé EMPA-REG OUTCOME trial qui plaidait en faveur d’une réduction des hospitalisations liées à une IC sous l’effet de l’empaglifozine chez les patients atteints d’un diabète de type 2. EMPRISE, plus pragmatique, se déroule dans les conditions de la pratique médicale courante et souligne, par ailleurs, que le bénéfice propre aux glifozines pourrait s’étendre aux patients indemnes de MCV, ce qui reste néanmoins à confirmer sur le long terme.

Dr Catherine Watkins

Références
Patorno E et coll. : Empagliflozin and the Risk of Heart Failure Hospitalization in Routine Clinical Care. Circulation, 2019; 139 (25): 2822-2830.

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