Les angiœdèmes récurrents isolés

L. BOUILLET,

Centre national de référence des angiœdèmes, CREAK, Service de médecine interne, CHU Grenoble Alpes

L’angiœdème (AE) est un syndrome clinique qui est caractérisé par un gonflement localisé, soudain et transitoire. Il n’est pas inflammatoire. Il est froid, de la couleur de la peau, et non prurigineux. Il est déformant surtout au niveau du visage (figures 1 et 2). Il disparaît sans séquelle. Il peut se situer dans les tissus sous-cutanés ou sous-muqueux (1). Il est volontiers récurrent. La localisation à la face et aux voies aériennes supérieures est redoutée du fait du risque asphyxique. Lorsqu’il est associé à d’autres signes cliniques, la démarche diagnostique est plus aisée. Isolé, il peut être plus difficile de trancher sur son étiologie.

Dans 95 % des cas, l’AE est alors secondaire à une activation spécifique (IgE dépendante allergique) ou non spécifique (non IgE dépendante) des mastocytes (figure 3) ; l’histamine et la tryptase en sont les principaux médiateurs. Dans de rares cas, l’AE est secondaire à l’activation de la voie kininekallicréine. C’est la bradykinine, puissant vasodilatateur qui est alors le médiateur de l’AE. Faire le diagnostic d’AE bradykinique (AE BK) est important car ce type d’AE ne répond pas aux traitements habituellement administrés en cas d’AE histaminiques. Le risque de décès par angiœdème bradykinique est 49 fois plus élevé que pour les AE histaminiques non allergiques.

Les AE secondaires à l'activation des mastocytes (AE histaminiques)

Ils sont appelés « urticaire profonde » et sont souvent associés à des lésions urticariennes superficielles (figure 4), mais dans 10 %, ils sont isolés. Il s’agit le plus souvent d’AE d’apparition rapide et qui vont disparaître en quelques heures. Parfois cependant, ils peuvent durer quelques jours. Lorsqu’ils sont isolés (sans manifestations systémiques associées), les AE histaminiques sont rarement d’origine allergique (IgE médiée). Les AE allergiques surviennent dans les minutes/heures qui suivent le contact avec l’allergène (alimentaire, prise orale, injection). La tryptasémie faite au moment de l’épisode permet de faire le diagnostic a posteriori. Les AE histaminiques isolés sont le plus souvent secondaires à une activation non spécifique (non allergique) des mastocytes. Lorsqu’ils sont récurrents sur une période d’au moins 6 semaines, on les assimile à l’urticaire chronique spontanée (UCS). Le bilan paraclinique de ces AE doit être limité (2). Les AE histaminiques sont associés dans 50 % des cas à un terrain atopique et à 50 % à une autoimmunité. Leur diagnostic est parfois difficile surtout quand il n’y a pas d’urticaire superficielle associée. Un traitement d’épreuve par antihistaminique au long cours est parfois nécessaire pour aider au diagnostic (jusqu’à 4 fois la dose AMM ; tableau 1).

Les AE secondaires aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

La plupart du temps, il ne s’agit pas d’une réaction allergique. Il s’agit le plus souvent d’une intolérance aux inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 (COX1)(3). En effet, en inhibant cette enzyme, les AINS favorisent la synthèse de leucotriènes qui peuvent, chez certaines personnes prédisposées (souvent atopiques) et dans un contexte d’activation mastocytaire non spécifique (comme l’UCS), déclencher un AE. Celui-ci survient en général dans les 6 heures suivant la prise. Ils ne mettent pas en jeu le pronostic vital. L’éviction est conseillée mais n’est pas définitive. Le célécoxib (anti-COX2) peut être une alternative.

Les AE bradykiniques (figure 5)

Les AE bradykiniques ne sont jamais accompagnés de plaques d’urticaire superficielle. Ils sont isolés, récurrents et durent au moins 24 heures (entre 2 à 5 jours en moyenne). Ces AE sont marqués par deux localisations particulières.

• Localisation abdominale Les AE peuvent se localiser au niveau abdominal. Les patients présentent des crises sub-occlusives très douloureuses (EVA à 10 chez 69 % des patients) avec vomissements et diarrhées à la fin de la crise. L’amélioration est spontanément favorable.

• Localisation au niveau des voies aériennes supérieures Cette localisation menace le pronostic vital. Avant l’ère des traitements spécifiques, elle était associée à un décès par asphyxie dans 25 % des cas. On distingue les AE avec un déficit en C1 inhibiteur (C1inh), soit héréditaires (AE héréditaires de types I et II), soit acquis (avec ou sans anticorps anti-C1 inhibiteur, souvent associé à une dysglobulinémie d’origine indéterminée)(4). Il existe des AE bradykiniques à C1 inhibiteur normal d’origine héréditaire (associés à une mutation sur le gène F12 ou du plasminogène) ou d’origine médicamenteuse (touchant 0,5 à 0,8 % des consommateurs d’inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, IEC)(5,6). Les AE héréditaires à C1inh normal sont symptomatiques, surtout chez les femmes et lors des grossesses et/ou lors de la prise de pilule estroprogestative.

Stratégie diagnostique

Éliminer les diagnostics différentiels

• Les pseudo-angiœdèmes Il faut tout d’abord s’assurer que le patient présente bien un angiœdème et éliminer les pseudo-angiœdèmes (figure 6). Certains syndromes cliniques peuvent lui ressembler mais en examinant soigneusement le patient et en recueillant bien tous les éléments anamnestiques, on peut éviter le piège diagnostique. Les principaux pièges sont les syndromes cave supérieur (gonflement étendu et permanent mais qui peut être modifié par la position du patient), l’œdème granulomateux de la face et/ ou de la langue qui peut être fluctuant mais qui ne disparaît jamais totalement (syndrome de Miescher, maladie de Melkersson Rosenthal, maladie de Crohn), la polyarthrite sub-aiguë œdémateuse du sujet âgé, le lymphœdème, etc.

• Les angiœdèmes non isolés Les AE peuvent s’intégrer à un tableau clinique riche. Deux syndromes sont importants à connaître :

– le syndrome de Gleich qui se caractérise par des angiœdèmes récurrents fébriles, associés à une hyperéosinophilie et à une élévation polyclonale des IgM. Il est très corticosensible.

 – le syndrome de Schnitzler, un syndrome auto-inflammatoire qui se caractérise par des poussées urticariennes superficielles (rarement des angiœdèmes) fébriles, associées à une gammapathie monoclonale (souvent à IgM).

Face à un AE isolé et récurrent (sans urticaire superficielle associée)

Il faut évoquer la pathologie la plus fréquente, les AE histaminiques (95 % des cas, figure 7).

La durée courte, le contexte d’atopie, la prise d’AINS, des poussées d’urticaire spontanée sont fortement évocateurs (figure 4). Les AE bradykiniques sont rares mais il ne faut pas manquer leur diagnostic car ils ne répondent pas aux traitements par antihistaminiques et par adrénaline. L’existence de crises abdominales sub-occlusives doit faire évoquer un AE bradykinique. La prise d’un IEC par le patient doit amener à considérer l’hypothèse d’un AE bradykinique médicamenteux. Le contexte familial peut être trompeur. En effet, dans les AE histaminiques, il est fréquent d’avoir un contexte atopique familial avec des poussées d’AE. A contrario, dans les AE bradykiniques, les antécédents familiaux peuvent manquer car il peut y avoir des mutations de novo (30 % des cas) ou des patients porteurs de la mutation mais totalement asymptomatiques (10 % des cas). Face à un AE isolé et récurrent, le dosage fonctionnel et pondéral du C1inh doit être réalisé (tableau 2). Si celui-ci est normal et que le diagnostic reste difficile, un traitement d’épreuve par antihistaminique au long cours à 2 ou 4 fois la dose recommandée doit être tenté. Les patients doivent être orientés vers un spécialiste de l’angiœdème, surtout en cas de suspicion d’AE héréditaire à C1inh normal.

Références

1. Kaplan AP et al.. J Am Acad Dermatol 2005 ; 53 : 373-88. 2. Bouillet L et al. Eur J Dermatol 2014 ; 24 : 293-6. 3. Kowalski M et al. J Allergy Clin Immunol 2015 ; 136 : 245-51. 4. Cicardi M et al., on behalf of HAWK, under the patronage of EAACI. Allergy 2014 ; 69 : 602-16. 5. Deroux A et al. Clin Exp Immunol 2016 ; 185 : 332-7. 6. Nosbaum A et al. Rev Med Interne 2013 ; 34 : 209-1.

Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, mai 2018

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