Les avancées en chirurgie cardiaque : une vision futuriste

La chirurgie cardiaque a toujours été à la pointe des progrès thérapeutiques majeurs en cardiologie. Du pontage aorto-coronaire des années 70 au cœur artificiel des années 2000 en passant par la transplantation cardiaque, les avancées ont été le plus souvent nombreuses et spectaculaires. L’aventure se poursuit. Il est permis, à la lueur des progrès accomplis d’esquisser ceux du futur, au risque de se tromper (mais toute vision à long terme ne saurait échapper à cet écueil). Plusieurs domaines sont concernés par cette dernière : transplantation cardiaque, dispositifs d’assistance circulatoire mécanique et organisation des soins.

Transplantation cardiaque

Que peut-on attendre dans ce domaine ? Pour ce qui est de la France, le taux de survie pourrait être amélioré par des indications plus précoces de la transplantation cardiaque, à un stade moins évolué qu’actuellement (avant le recours aux agents inotropes négatifs ou à une circulation extracorporelle de soutien, à titre d’exemples). A un échelon mondial, c’est vers la sélection de greffons de meilleure qualité que la recherche s’oriente. La course contre la montre séparant le prélèvement chez le donneur et la greffe chez le receveur doit, sinon cesser, du moins s’estomper grâce à des progrès techniques :

(1) amélioration de la conservation du greffon et de son transport grâce à des systèmes dédiés efficaces ex vivo, capables de limiter l’ischémie froide… pour sortir de l’âge de glace, mais aussi capacité à optimiser la fonction de l’organe ;
(2) évaluation et amélioration de ses performances ex vivo, récupération des greffons marginaux, minimisation des conséquences de l’ischémie-reperfusion ;
(3) adaptation aux greffes complexes.

Ces progrès sont et seront coûteux, de sorte qu’une évaluation rigoureuse de leur rapport coût/efficacité par rapport aux techniques existantes s’imposera. La xénotransplantation cardiaque dont les débuts chaotiques remontent aux années 60 et 70 va-t-elle revenir sur le devant de la scène, aidée en cela par la génétique moléculaire ? Les progrès accomplis en expérimentation animale suscitent des espoirs réels et les cœurs génétiquement modifiés seront peut-être d’actualité dans les décennies à venir…

Dispositifs d’assistance circulatoire mécanique

Selon le caractère aigu ou chronique de la défaillance cardiaque qui va nécessiter le recours à une assistance circulatoire mécanique, deux cas de figure méritent d’être envisagés. 

En cas d’insuffisance cardiaque aiguë, l’avenir pourrait appartenir aux pompes miniaturisées facilement implantables du type Impella, comme le suggèrent les résultats des premiers essais dévolus à une pompe intra-aortique. La nécessité de recourir à un écoulement pulsatile ou non, couplé (ou non) à une circulation extracorporelle de soutien se pose déjà. Le retour de la contre-pulsion diastolique intra-aortique n’est pas à exclure, malgré des études récentes peu encourageantes, le caractère désespéré de certaines situations hémodynamiques incitant à s’affranchir de ces informations… et à combiner toutes les approches permettant de contrôler un choc cardiogénique gravissime. Rien n’interdit d’associer pompes miniatures, contre-pulsion diastolique et circulation extracorporelle type oxygénateur à membrane, la fin justifiant en quelque sorte les moyens au prix d’une complexité croissante…

Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque chronique, c’est l’ère des machines les plus complexes qui s’annonce avec un cahier des charges de lourdeur croissante. Plus rien à voir avec le premier cœur artificiel total qui est apparu en 1969 sous la forme d’une machinerie impressionnante à l’image des premiers ordinateurs. Le cœur bioprothétique total Carmat qui se veut une solution pérenne à l’insuffisance cardiaque terminale poursuit son développement clinique à l’échelon mondial. Cette voie sera-t-elle une alternative à la transplantation cardiaque ? L’espoir est permis, d’autant que Carmat a désormais des concurrents bien placés, que ce soit en Allemagne ou aux États-Unis, avec des modèles qui franchissent allègrement les étapes de la validation in vivo, sans être à un stade aussi avancé que leur principal concurrent. Les dispositifs à lévitation magnétique représentent un progrès certain, voire décisif. Mais se pose désormais une question : pourquoi pas deux machines, l’une pour le cœur droit, l’autre pour le cœur gauche, fonctionnant en parallèle ? La compétition s’annonce ardue d’autant que l’objectif à atteindre est aussi d’aboutir à des dispositifs miniaturisés, capables d’améliorer la qualité de vie, de respecter l’autonomie et d’augmenter les degrés de liberté. Ni fils externes, ni câbles, ni batterie encombrante : une société israélienne développe un cœur artificiel de ce type, mais la transplantation cardiaque a encore son mot à dire à l’aube d’un paradigme nouveau.

Organisation des soins : à repenser et à adapter ?

A l’échelon national, quel que soit le changement de paradigme, il convient d’organiser au mieux le réseau spécialisé permettant la prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale ou du choc cardiogénique. Les moyens actuels doivent être renforcés et réorganisés pour optimiser le traitement et le suivi, réduire les coûts et les complications, ce qui suppose une coordination étroite entre tous les acteurs : patient et sa famille, équipe médicale et paramédicale etc. Une telle stratégie suppose une vision présente et futuriste des avancées de la chirurgie cardiaque, à l’ère de la génétique et des progrès techniques en tout genre qu’il convient de maîtriser. Les recommandations méritent d’être assouplies pour autoriser la transplantation dans des formes moins sévères de l’insuffisance cardiaque qu’actuellement, car le pronostic est en partie à ce prix.

Un proverbe africain à méditer pour conclure … : if you want to go fast, go alone, if you want to go far, go together

Dr Philippe Tellier

Référence
Flécher E : The future of surgical treatments in advanced heart failure ? Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie/JESFC 2020 (Paris) : 15-18 janvier 2020.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article