Les critères de surveillance active du cancer de prostate localisé à élargir : du pour et du contre

Des études cliniques sont actuellement en cours en Angleterre et en France sur l’évaluation de la surveillance active dans les cancers localisés de la prostate. Les critères d’inclusion diffèrent entre les 2 pays, la France étant plus restrictive. Peuvent-ils être élargis sans faire perdre de chance aux patients ?

Pour des critères moins stricts

Le Pr FC Hamdy, urologue à Oxford, est l’investigateur principal de l’étude anglaise PROTECT et défend le fait que la surveillance active est un gain pour le patient et que les critères doivent être moins stricts.

Les chiffres épidémiologiques qui servent de base aux études proviennent en majorité des Etats Unis. Dans ce pays, on estime qu’environ 8 millions d’hommes sont porteurs d’un cancer de prostate mais ces tumeurs ne sont pas toutes diagnostiquées. Le nombre de cancers détectés par le PSA aux Etats Unis est en effet de 232 000. Quant au nombre de décès par cancer de la prostate, il est estimé à 30 350. Si tous les hommes ayant un PSA > 2,5 ng/mL, subissaient des biopsies, 1/2 million de cancers supplémentaires seraient détectés, soit 15 fois le nombre de décès. C’est la base du surtraitement.

Le dosage des PSA pour le dépistage de masse a débuté aux Etats Unis dans les années 90, ce qui a fait augmenter l’incidence des cancers de façon importante, alors que dans ces mêmes années, il n’y avait pas de dépistage systématique par PSA en Angleterre. Par contre, la mortalité s’est réduite en même temps dans les 2 pays. La réduction de la mortalité en Angleterre n’est donc pas due au dépistage de masse ni au traitement car en 1991 n’avaient été réalisées que 36 prostatectomies totales. Ces interventions ont progressé au fil des ans et aujourd’hui on compte environ 5 000 prostatectomies radicales par an en Angleterre contre 22 000 en France, pour une population comparable.

La survie à 5 ans est meilleure en France. En France, le dépistage est réalisé de façon importante (65 %) et la proportion de cancers détectés par rapport au nombre de décès est plus importante qu’en Angleterre qui ne fait pas de dépistage de masse (6 à 10 %). Donc il est probable qu’en France, on détecte beaucoup de cancers qui ne sont pas cliniquement significatifs. L’étude ERSPC montre que le dépistage systématique permet de réduire la mortalité de 20 % environ, mais pour prévenir 1 décès, 1 400 hommes doivent être dépistés et 48 ont besoin d’être traités (pour le cancer du sein : 1000 femmes dépistées et 6 traitées pour éviter  un décès). Ce qui a un coût important.

L’étude PROTECT, a été réalisée de 1999 à décembre 2008 dans 9 centres de Grande-Bretagne où 110 000 patients ont été dépistés sur le dosage du PSA. Des cancers localisés ont été retrouvés chez 2 603 patients. Deux tiers de ces patients ont été randomisés en 3 bras, surveillance active (n=536), chirurgie (n=544) et radiothérapie (n=540). L’autre tiers choisissait son traitement et 559 patients de ce groupe ont choisi la surveillance active (soit près de 59 %). Les critères d’inclusion étaient PSA<1 ng/mL, pas de discrimination au niveau du score de Gleason, les cancers devaient être localisés. Si l’étude devait se faire aujourd’hui, de par les données scientifiques récentes, les critères pour une surveillance active d’un cancer de bas risque seraient un score de Gleason < 6, moins de 50 % d’infiltration dans les biopsies, moins de 3 carottes positives, PSA < 10 ng/mL.

Le Pr FC Hamdy estime donc qu’aujourd’hui les preuves scientifiques sont suffisantes avec les critères actuels, pour proposer une surveillance active et donc un traitement différé aux patients atteints d’un cancer de prostate de bas risque.

Contre l’élargissement des critères

N. Mottet, investigateur principal de l’étude française SURACAP pense, quant à lui, que les critères actuels de surveillance active ne peuvent pas être élargis sans risque pour les patients.

Historiquement, les critères de surveillance active ont été définis par KLOTZ : PSA < 10 ng/mL, un score de Gleason < 7 sur les biopsies, une prostate normale ou légèrement irrégulière au TR, moins de 3 biopsies positives et moins de la moitié des biopsies positives envahies. La surveillance est effectuée par TR, dosage des PSA, des biopsies itératives à un an puis tous les 3 ans. Le traitement est instauré à la demande du patient ou quand le temps de doublement du PSA s’accélère ou est inférieur à 3 ans, ou quand il y a apparition d’un grade 4 aux biopsies itératives. Les critères sont beaucoup plus stricts que ceux utilisés pour l’étude anglaise.

Les résultats ont été actualisés cette année. La survie spécifique est de 99 %. Mais 1/3 des malades de la cohorte ont été traités par prostatectomie radicale.

Parmi eux, 58 % étaient pT3 et 8 % pN+. La moitié des patients traités ont récidivé biologiquement après leur traitement.

L’étude européenne ERSCP, qui utilisait ces mêmes critères, a montré que les survies globale et spécifique étaient excellentes mais le suivi médian est bien trop faible pour être affirmatif. La critique majeure que l’on peut faire à toutes ces données scientifiques internationales aujourd’hui disponibles (Klotz, ERSCP, Carter) est le faible nombre de carottes biopsiques. Les critères de surveillance active peuvent être améliorés par les « re-biopsies ». La probabilité que les patients soient traités ultérieurement est fonction du nombre total de biopsies positives.

L’imagerie par IRM, notamment avec diffusion, semble être prometteuse pour évaluer le volume tumoral, et dans une étude récente, elle a été l’élément le plus discriminant pour prévoir la nécessité d’un traitement actif. Elle permet également de visualiser la zone antérieure de la prostate.

Une corrélation a également été montrée entre récidive et mortalité. Le risque de progression à 5 ans passe de 9,7 % si l’ensemble des critères de Klotz sont réunis à 31,7 % en l’absence de certains critères.

En conclusion, pour N. Mottet, l’élargissement des critères de surveillance active est dangereux, et d’autant plus que le sujet est jeune. Il faut au contraire les amplifier par des re-biopsies, par l’imagerie, et plus tard certainement par la biologie.

Dr Reine Noël

Référence
Hamdy FC et Mottet N : Cancers de prostate localisés : Les critères actuels pour bénéficier de la surveillance active sont-ils trop restrictifs et peuvent-ils être élargis sans faire perdre de chance à vos patients ? 103ème congrès d’urologie (Paris) : 18-21 novembre 2009.

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