Les douleurs abdominales récurrentes de l’enfant

H. PILOQUET,

CHU de Nantes

Les douleurs chroniques posent un problème diagnostique et thérapeutique, générant des consultations répétées et souvent difficiles. Une approche systématique orientée par les signes d’accompagnement et aidée de quelques examens permet une orientation plus efficace et une meilleure approche du symptôme douloureux.

Éliminer une cause organique

Si la majorité des causes de douleurs abdominales chroniques de l’enfant sont d’origine fonctionnelle (plus de 90 %), le premier rôle du praticien est d’éliminer une pathologie organique. La recherche de signes d’organicité doit rester systématique (encadré). Dans ce cadre, la recherche d’un ralentissement de la croissance est obligatoire (établissement d’une courbe de croissance poids/taille), qui, s’il existe, impose une exploration digestive complète à la recherche d’une maladie inflammatoire chronique (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) ou d’une maladie cœliaque (anticorps antitransglutaminases positifs). L’examen clinique complet permet aussi d’objectiver une éventuelle masse abdominale nécessitant une exploration radiologique (échographie abdominale, entéro-IRM).

Douleurs épigastriques

La localisation des douleurs épigastriques et les antécédents de l’enfant (reflux gastro-œsophagiens [RGO] des premières années) constituent les points clés de l’orientation diagnostique. Les nausées, souvent sans vomissements extériorisés, sont au premier plan et doivent être recherchées par l’interrogatoire ciblé. Plusieurs entités correspondent dans ce cadre à des atteintes de la partie haute du tube digestif. Le RGO représente la situation clinique la plus fréquente. Une fois suspecté, il nécessite un traitement d’épreuve par Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ce traitement est préféré aux autres antiacides et pansements gastriques, du fait de son efficacité, sa facilité d’utilisation (plusieurs formes galéniques) et de sa bonne tolérance. Moins fréquentes, les gastrites sont mises en évidence par un examen plus invasif, l’endoscopie gastrique. De façon plus récente, les œsophagites à éosinophiles sont suspectées devant des symptômes particuliers de dysfonctionnement œsophagien (épisodes de blocages alimentaires, pyrosis) et des antécédents fréquents d’allergie alimentaire. Le diagnostic est là aussi confirmé par une endoscopie avec des biopsies étagées de l’œsophage.

Douleurs péri-ombilicales

La constipation fréquente explique une partie importante des douleurs chroniques de l’enfant, elle est confirmée par l’interrogatoire, avec des selles volumineuses peu fréquentes, quelquefois douloureuses(1). Les facteurs favorisants incluent la sédentarité, le régime pauvre en fibres et le surpoids, situations fréquentes liées au mode de vie moderne. L’examen clinique retrouve la stase stercorale et permet d’éviter une radiographie (abdomen sans préparation), souvent peu contributive. Le traitement laxatif à doses efficaces permet une amélioration rapide du symptôme douloureux et de la qualité de vie. Sur le plan thérapeutique, le polyéthylène glycol (PEG) est le traitement de référence et reste supérieur aux autres laxatifs (PEG à une dose quotidienne de 0,4 g/kg/j en une seule prise par 24 h).

L’association à des selles liquides épisodiques, les flatulences et le ballonnement font évoquer un déficit en lactase et une intolérance au lactose, surtout après 5 ans. Le diagnostic est surtout clinique, il peut être confirmé par un test non invasif, le Breath test au lactose (mesure de l’hydrogène expiré après une charge en lactose). Ce test est réalisé par un centre d’exploration fonctionnelle habitué, il met en évidence une production excessive d’hydrogène dans les heures qui suivent l’ingestion d’une charge en lactose. Le traitement de l’intolérance au lactose repose principalement sur un régime pauvre en lactose sans suppression de l’ensemble des produits laitiers, nécessaires à l’apport calcique surtout dans une période de forte croissance et d’accrétion osseuse. Le choix de produits laitiers pauvres en lactose (fromages à pâte dure) permet d’adapter le régime et de faire disparaître les symptômes. Le Breath test au lactose permet également de mettre en évidence une production anormale d’hydrogène à jeun, conduisant au diagnostic plus rare de pullulation bactérienne accessible à un traitement antibiotique anaérobie (type métronidazole). En dehors de ces situations, fréquentes et assez faciles à caractériser, reste un groupe de patients présentant des douleurs abdominales récurrentes, le plus souvent d’origine fonctionnelle et difficiles à classer. Elles sont définies par l’apparition d’au moins 3 épisodes douloureux sur une période d’au moins 3 mois chez un enfant de plus de 3 ans, douleurs suffisamment importantes pour que l’inconfort qu’elles causent nuise aux activités de l’enfant. Dans ces conditions, le syndrome de l’intestin irritable correspond au diagnostic le plus fréquent. Il associe typiquement des douleurs abdominales diurnes à une distension abdominale et à une modification des selles (alternance diarrhée/constipation). Ce dernier symptôme est plus fréquent dans la forme adulte. La migraine abdominale est évoquée chez un enfant de plus de 7 ans, présentant de façon brutale des crises douloureuses abdominales péri-ombilicales accompagnées de sueurs, pâleur et nausées. Les céphalées associées sont inconstantes. Les antécédents familiaux (mère ou père), aident à l’orientation vers cette pathologie. Le traitement est difficile et nécessite souvent l’aide d’un médecin de la douleur.

Une prise en charge adaptée

La prise en charge de la douleur abdominale chronique de l’enfant nécessite une écoute attentive et une recherche du retentissement du symptôme douloureux sur la vie et les activités de l’enfant. Il est nécessaire de ne pas poursuivre inutilement les examens complémentaires souvent anxiogènes et de convaincre de l’absence d’organicité. Il faut encourager l’activité sportive et limiter les médicaments souvent peu efficaces. Le symptôme douloureux doit être contrôlé au besoin en conseillant une consultation spécialisée (consultation douleur spécialisée). L’hypnose a fait l’objet d’évaluations précises dans le syndrome de l’intestin irritable de l’enfant avec des résultats intéressants. Une méta-analyse récente confirme l’intérêt de cette approche en montrant une diminution des symptômes, une amélioration de la qualité de vie (1 étude) et une persistance de l’amélioration après l’arrêt du traitement(2). A.M. Vlieger et coll. ont montré dans une étude regroupant 50 enfants que la prise en charge par hypnose permettait une rémission des symptômes chez 68 % des enfants 5 ans après le début du traitement, contre 20 % dans le groupe contrôle(3) . Les probiotiques représentent également une piste thérapeutique prometteuse dans les douleurs abdominales fonctionnelles en permettant de diminuer les symptômes et d’améliorer la qualité de vie. L’utilisation des probiotiques en pratique clinique nécessite d’utiliser des souches à efficacité démontrée(4)

Références

1. Tabbers MM et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 ; 58(2) : 258-74.
2. Rutten JM et al. Arch Dis Child 2013 ; 98(4) : 252-7.
3. Vlieger AM et al. Am J Gastroenterol 2012 ; 107(4) : 627-31.
4. Horvath A, Szajewska H. World Rev Nutr Diet 2013 ; 108 : 40-8.

Pour en savoir plus :

• Rajindrajith S et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018 ; 16 : 1-22.

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, avril 2018

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Vos réactions (1)

  • FODMAP ? Allergie au blé ?

    Le 15 juillet 2018

    L'auteur a-t-il entendu parler des FODMAP et a-t -il lu l'article sur l'allergie au blé de E. Bidat ?

    MC Segonnes

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