Les faux positifs du dépistage du cancer du sein, reparlons-en !

Lors du dépistage du cancer du sein par mammographie, une approche personnalisée est recommandée, qui doit intégrer le rapport bénéfices/risques et en particulier la possibilité de faux positifs et faux négatifs. Cette approche individualisée nécessite de prendre en compte, pour chaque femme, différents facteurs de risque tels qu'une mutation génétique ou un syndrome héréditaire, des antécédents de néoplasie mammaire ou de lésions de haut grade, une irradiation thoracique, une histoire familiale, notamment chez les proches au premier degré. Elle implique aussi d’intégrer dans la prise de décision d’effectuer ou non un dépistage d’autres facteurs comme l’âge, un traitement hormonal de la ménopause par œstroprogestatifs, l’utilisation régulière de contraceptifs oraux, une forte densité mammaire ou encore, chez les femmes ménopausées, l’indice de masse corporelle (IMC).

Mammographie pour 400 000 femmes américaines de 40 à 89 ans

H D Nelson, dans un travail publié récemment dans les Annals of Internal Medecine, a tenté de quantifier le nombre de faux positifs et de faux négatifs ainsi que celui des imageries et des biopsies complémentaires en cas de dépistage par mammographie numérique dans la population féminine générale des Etats Unis. L’auteur s’est aussi efforcé de préciser comment ces taux variaient en fonction de différents paramètres, facteurs de risque individuels, âge et délai par rapport à la dernière mammographie notamment. Ce travail s’est basé sur les données collectées en 8 ans par le Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC) qui est un réseau collaboratif de différents registres de mammographies, disséminé à travers tous les USA, sous l’égide du National Cancer Institute. Les données d’imagerie ont été croisées avec celles issues des programmes régionaux de surveillance et des registres nationaux des tumeurs. La cohorte inclut 405 191 femmes, âgées de 40 à 89 ans, qui avaient eu un dépistage de routine par mammographie numérique entre 2003 et 2011 et, dans le même temps, répondu à un questionnaire à la fois sociodémographique et médical. Seules avaient été retenues les mammographies pratiquées en vue d’un dépistage, avec un délai supérieur à 9 mois par rapport à un examen antérieur, chez des femmes sans antécédent de cancer du sein, augmentation du volume mammaire ou mastectomie. Une mammographie préalable devait en outre avoir été effectuée dans les 30 mois précédents. Les résultats ont été standardisés et évalués selon la 4e édition de l’Atlas de l’American College of Radiology- BI RADS. L’analyse porte sur le nombre de faux positifs et faux négatifs ainsi que sur le nombre d’imageries et de biopsies complémentaires. Les relations avec les différents facteurs de risque et la densité mammaire ont été examinées, en séparant schématiquement les seins presque totalement graisseux ou d’allure fibro glandulaire disséminée des seins extrêmement denses ou de densité hétérogène. Enfin l’impact du délai séparant les 2 dernières mammographies a été analysé.

Des faux positifs surtout entre 40 et 49 ans

Il apparaît que le taux de faux positifs est conséquent dans toutes les tranches d’âge, culminant toutefois entre 40 et 49 ans (121,2/1 000 femmes dépistées; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 105,6 - 138,7) puis s’abaissant progressivement avec l’âge (p< 0,001).

Le taux de faux négatifs est nettement plus faible, compris entre 1,0 et 1,5/1 000, sans différence significative en fonction des tranches d’âge. Les taux de préconisation d’imagerie complémentaire sont similaires à ceux des faux positifs, s’établissant à 124,9/1 000 (IC : 109,3-142,7) chez les femmes dépistées entre 40 et 49 ans. Par contre, le taux de biopsies effectuées se situe entre 15,6 et 17,5/1 000, sans variation significative suivant l’âge. Sur l’ensemble de la cohorte (n = 405 191), 2 693 cancers invasifs ou intra canalaires ont été diagnostiqués dans les 12 mois suivant la mammographie. Le taux de cancer invasif est le plus faible dans la tranche d’âge 40-49 ans (2,2/1 000 ; IC : 1,8-2,6) puis augmente significativement avec l’âge (p< 0,001). Le taux de carcinome intra canalaire se situe à 1,6/1 000 (IC : 1,3-1,9) chez les femmes de la quarantaine. Les taux les plus élevés, tous types confondus, sont retrouvés entre 70 et 79 ans, s’établissant respectivement à 7,2/1 000 (IC : 6,4-8,1) et 2,3/1 000 (IC : 1,7-3,0). Le délai écoulé depuis la mammographie précédente (9 à 18 mois vs 19 à 30 mois ou 11-14 vs 23-26 mois) ne paraît pas influer sur les résultats. L’étude fait apparaitre également que le risque de faux positifs est plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risque, chez celles dont les seins sont denses de façon hétérogène et chez celles qui ont eu préalablement une biopsie pour lésion bénigne. On constate un taux plus bas chez les femmes d’origine asiatique. Les taux de faux négatifs sont élevés, entre 40 et 79 ans, en cas d’histoire familiale de cancer du sein au 1er degré, de biopsie préalable ou d’IMC bas. Les mêmes tendances sont notées concernant les taux d’imageries complémentaires ou de biopsies.

L’impact de la densité des seins

L’analyse des données des 5 centres US BCSC retrouve donc un taux élevé de faux positifs et d’actes techniques induits chez les femmes entre 40 et 49 ans ayant une mammographie de dépistage, ce taux tendant à diminuer par la suite. A contrario, le taux de faux négatifs est nettement plus faible et stable selon les classes d’âge. Ces taux ne semblent pas affectés par le délai séparant la mammographie de référence de l’examen antérieur. On relève également que plusieurs facteurs de risque sont significativement associés aux variations de ces taux, tels que le statut pré ou post ménopausique, un traitement hormonal de la ménopause, un IMC bas ou encore une histoire familiale de néoplasie mammaire. Ce travail confirme de plus l’impact majeur de la densité mammaire, les taux les plus bas étant notés chez les femmes avec des seins presque exclusivement graisseuse et, à l’inverse, les taux les plus élevés étant observés chez celles avec des seins très denses ou une densité hétérogène, rendant alors délicate la discrimination entre tissu sain et tissu néoplasique. Il est à signaler que les taux calculés dans ce travail sont plus élevés que ceux de la précédente analyse du BCSC, réalisée entre 2000 et 2005, auprès de plus de 600 000 femmes mais avec une technique de mammographie sur film et non de mammographie numérique.

Ainsi, sur ce collectif de 405 191 femmes ayant eu, entre 2003 et 2011, un dépistage du cancer du sein par mammographie numérique, on retrouve un taux élevé de faux positifs, particuliérement entre 40 et 49 ans et chez celles présentant des facteurs de risque alors même que le taux de faux négatifs est nettement plus faible, dans toutes les tranches d’âge. Ces résultats peuvent aider à la prise de décisions, tant des femmes concernées et de leurs praticiens que des responsables en matière de santé publique et de dépistage.

Dr Pierre Margent

Référence
Nelson H D et coll. : Factors Associated with rates of False- Positive and False- Negative Results from Digital Mammography Screening. Ann Intern Med., 2016; 164: 226- 235.

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Vos réactions (1)

  • Cancer du sein

    Le 05 mars 2016

    Pour la pratique ll faudrait analyser ces cohortes selon deux thèmes : faux positifs et surdiagnostic.

    Dr H. Raybaud

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