Les indications de la toxine botulique en neurologie

L. TERRASSE,

Montréal (Canada)

 

Au cours des vingt-cinq dernières années, l’utilisation thérapeutique de la toxine botulique s’est peu à peu étendue à diverses spécialités, mais la neurologie reste l’un des domaines de prédilection, les indications dépassant fréquemment le cadre relativement restreint de l’AMM. Voici une liste certainement non exhaustive de ses applications. 

Mode d’action et mode d’emploi

 La toxine botulique agit en inhibant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. La conséquence en est un blocage de la transmission neuromusculaire entraînant une parésie ou une paralysie musculaire, associées à une amyotrophie.

 La toxine botulique peut-être utilisée à chaque fois qu’une contraction musculaire anormale doit être levée.

 Son action est limitée dans le temps avec nécessité de répéter les injections (tous les 3 à 4 mois), mais un délai minimum de 2 mois doit être respecté entre les injections pour éviter toute immunisation qui rendrait le traitement inefficace.

 Deux types de toxine sont utilisées : la toxine A et la toxine B. Les injections peuvent se faire en intramusculaire ou en souscutané en regard du muscle. Les contre-indications sont les pathologies de la jonction neuromusculaire (myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton…), la grossesse et l’allaitement.

Principales indications : les dystonies focales de l’adulte

La toxine botulique en représente le traitement de première intention.

La dystonie cervicale ou torticolis spasmodique (AMM)

 C’est la plus fréquente des dystonies focales de l’adulte. Elle touche les muscles du cou provoquant une malposition de la tête en rotation (torticolis), en flexion (antérocolis), en extension, en inclinaison, en avant… Le mouvement anormal peut être corrigé par un mouvement controlatéral souvent initié par un geste antagoniste (par exemple : main sur la joue).

 Les injections de toxine botulique doivent être envisagées en cas de gêne fonctionnelle : elles intéressent le ou les muscles impliqué(s) dans le mouvement initial (repérage par la palpation ou par l’EMG). Une prise en charge associée par kinésithérapie paraît indispensable.

Le blépharospasme (AMM)

 C’est une dystonie des muscles orbiculaires des paupières. Il se caractérise par une occlusion involontaire répétée des paupières avec fermeture des yeux pouvant confiner à la « cécité » fonctionnelle. Le blépharospasme est variable d’un instant à l’autre, aggravé par la luminosité, la marche, le vent…

 L’injection se fait au niveau de l’orbiculaire sur deux à cinq points.

La crampe de l'écrivain

 C’est une dystonie focale de fonction, souvent déclenché par une période d’écrits intenses (thèse, reprise d’études…). Elle est à rapprocher d’autres dystonies de fonction des membres (crampe du musicien, du marcheur…) favorisées par des gestes répétitifs. Ces pathologies sont rares mais très invalidantes : toute production écrite peut être impossible et les musiciens sont souvent obligés d’arrêter de jouer de leur instrument.

 Le traitement est très délicat, car il faut déterminer quels muscles sont en cause et doivent être injectés : leur repérage se fait toujours sous contrôle électromyographique. Les améliorations sont moins spectaculaires que dans d'autres dystonies.

La dystonie oro-mandibulaire (DOM)

 Elle se caractérise par des mouvements involontaires, soutenus et prolongés de la mandibule et de la langue entraînant une dysarthrie et des troubles de la mastication, associés le plus souvent à des troubles de la déglutition. On distingue la DOM en fermeture (provoquant trismus et morsures involontaires de la muqueuse jugale) et en ouverture (mouvements d’abaissement, de diduction [mouvement latéral du maxillaire inférieur] et protraction de la mâchoire). Ces DOM s’associent souvent à une dystonie linguale avec des mouvements involontaires de rétraction, d’enroulement ou de protraction de la langue. _ Le traitement repose sur l’injection de toxine botulique sous contrôle électromyographique, dans les muscles élévateurs (masséters, ptérygoïdiens médians et temporaux) ou abaisseurs (ptérygoïdiens latéraux, sus-hyoïdiens et peauciers du cou) de la mâchoire.

La dysphonie spasmodique

 C’est une dystonie focale des muscles du larynx entraînant une perturbation des fonctions phonatoires, avec notamment des conséquences diverses selon les muscles impliqués : voix hâchée, forcée, éraillée et ponctuée d’arrêts vocaux (atteinte des thyroaryténoïdiens) ou plus rarement, voix chuchotée, murmurée (atteinte des cricoaryténoïdiens).

 Les injections de toxine botulique sous contrôle électromyographique sont le traitement de première intention avec des résultats spectaculaires et la récupération d’une voix normale dans plus de 90 % des cas.

Autres indications bien établies

Le spasme hémifacial (AMM)

 Il se caractérise par des mouvements involontaires unilatéraux, synchrones, des muscles d'une hémiface innervés par le facial (du frontal au peaucier). Le spasme est intermittent, clonique voire tonique, sans déficit sous-jacent. La gêne est esthétique mais également fonctionnelle (occlusion palpébrale). Le spasme perdure pendant le sommeil, perturbant l’endormissement. Les injections de toxine botulique se font le plus souvent dans l’orbiculaire, le grand zygomatique, le risorius, le peaucier avec des résultats excellents (90 % d’amélioration). _ Par assimilation, la toxine peut aussi être utilisée dans le spasme post-paralytique (contracture tonique de certains muscles faciaux survenant dans les 6 mois après une paralysie faciale, le plus souvent périphérique alors que le déficit récupère).

La spasticité (AMM)

 La toxine botulique peut-être utile pour diminuer l’importance de la spasticité chez l’adulte quelle que soit son origine (traumatisme, AVC, SEP…). Toutefois, ce traitement n’est utilisé que pour une spasticité relativement focale (membres supérieurs, inférieurs) dans le but d’améliorer la qualité de vie : par exemple, faciliter l’habillage, la kinésithérapie, réduire les postures anormales...

 Chez l’enfant, la toxine botulique est employée pour le pied équin dans l’infirmité motrice cérébrale.

Et de multiples autres possibilités

Des traitements par toxine botulique ont été tentés dans de nombreuses autres indications, les données restant ici souvent parcellaires.

Les syndromes douloureux

La toxine botulique a été proposée dans le traitement des migraines, des céphalées de tension et des céphalées de causes diverses. Elle a également été tentée dans les fibromyalgies, les lombalgies, les cervicalgies, les épicondylites...

La dyssynergie vésico-sphinctérienne

 Ce trouble de la vidange vésicale fréquent en neurologie témoigne d’une lésion du système nerveux central (traumatismes médullaires et sclérose en plaques). Les injections se font dans le sphincter urétral par voie endoscopique ou transpérinéale.

 Par rapprochement, la toxine botulique peut être utilisée avec succès dans les dysgénésies rectosphinctériennes observées dans certaines maladies neurologiques (Parkinson) et responsables d’une constipation opiniâtre.

L’hypersialorrhée avec bavage

 L’hypersialorrhée avec bavage se rencontre dans de nombreuses maladies neurologiques : maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, IMC…

 La toxine botulique peut être utile en cas d’échec des autres traitements chez des patients présentant une gêne fonctionnelle importante ou des risques élevés de complications. Les injections sont pratiquées dans les glandes sous-maxillaires et parotides sous contrôle échographique.

Le tremblement

La toxine botulique a pu être proposée avec une certaine efficacité dans certains cas de tremblements essentiels rebelles aux autres thérapeutiques, mais aussi dans les tremblements intentionnels de la SEP, le tremblement isolé du menton, le tremblement du chef en négation…

Les tics

Là encore, la toxine botulique semble pouvoir améliorer les tics moteurs, responsables d’une gêne esthétique.

Les myoclonies

 Les myoclonies focales ou segmentaires peuvent bénéficier de l’injection de toxine botulique.

 D’autres pathologies aux confins de la neurologie ont été traitées par la toxine botulique, citons : le bruxisme, le bégaiement, l’hypersudation… La toxine botulique a donc de multiples indications potentielles en neurologie. Son efficacité dans certaines d’entre elles mérite certainement encore d’être étayée, mais d’ores et déjà, la toxine botulique permet d’améliorer le pronostic fonctionnel et la qualité de vie de nombreux patients pour lesquels il n’existait pas jusqu’alors d’approche thérapeutique satisfaisante.

Pour en savoir plus

• Bigalke H et al. Basis and therapeutic aspects of neurotoxins.Mov disorders 2004 ; 19 (suppl 8).
• Brin MH et al. Scientific and therapeutic aspects of botulinum toxin. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia ; 2002.
• Sangla S. Aspects thérapeutiques actuels de la toxine botulique en neurologie. EMC Kinésithérapie-Médecine physique- Réadaptation 2007 ; 26-455-E-05.

Copyright © Len medical, Neurologie pratique, novembre 2009

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