Les nævus en microscopie confocale in vivo

E. CINOTTIa, B. LABEILLEb, F. CAMBAZARDb, P. RUBEGNIa , J.-L. PERROTb
a. Service de dermatologie, CHU de Sienne (Italie) ;
b. Service de dermatologie, CHU de Saint-Étienne (France).

La microscopie confocale par réflectance (MC) est une technique d’imagerie qui permet d’acquérir des images de l’épiderme et du derme superficiel avec une résolution quasi histologique. Elle est particulièrement adaptée au diagnostic des lésions mélanocytaires parce que la mélanine offre un contraste naturel pour les images en MC. Cet article se propose de décrire les principaux aspects des nævus en MC.

La microscopie confocale par réflectance (MC) in vivo est une technique d’imagerie cutanée non invasive qui produit des coupes optiques d’une épaisseur inférieure à 5 µm, parallèles à la surface du tissu (horizontales ou « en face »), avec un grossissement et une résolution (horizontale < 1,25 µm, verticale < 5 µm) proches de ceux obtenus par le microscope optique sur des coupes histologiques classiques(1). Elle fournit des informations sur des détails architecturaux et cellulaires et, de façon moindre, sur les noyaux cellulaires. Les images, qui apparaissent en niveaux de gris, sont obtenues grâce à la réflexion d’un rayon laser (d’une longueur d’onde de 830 nm pour l’appareil le plus couramment utilisé : VivaScope® 3000 ou 1500, Caliber Inc, distribué en France par Mavig, Munich) par les différentes molécules contenues dans la peau – notamment mélanine, kératine et collagène(1). En particulier, la MC permet l’étude des lésions mélanocytaires du fait de l’indice de réflectance élevé de la mélanine(2) et plusieurs études démontrent qu’une sensibilité et spécificité élevées permettent de différencier les nævus du mélanome(3,4).

Aspect de la peau normale en microscopie confocale

La MC permet de distinguer les différentes couches cutanées (couche cornée granuleuse, et épineuse de l’épiderme, jonction dermoépidermique et derme papillaire). Les images sont en échelle de gris : structures hyporeflétantes sombres (noir et gris foncé) et structures hyper-reflétantes claires (blanc et gris clair). La mélanine fournit un contraste naturel et permet d’identifier les mélanocytes comme des cellules hyper-reflétantes. De manière intéressante, seuls les mélanocytes activés des nævus et des mélanomes sont visibles en MC, alors que les mélanocytes normaux ne le sont pas. L’épiderme de la couche malpighienne (corps muqueux) a un patron en nid d’abeilles (honeycomb pattern) ou, en cas de pigmentation des kératinocytes supra-basaux, pavimenteux (cobblestone pattern). Le patron en nid d’abeille est formé par des kératinocytes avec un contour périphérique reflétant (blanc) correspondant au cytoplasme et une partie centrale ovalaire sombre correspondant au noyau. Le patron pavimenteux est caractérisé par des espaces hyper-reflétants arrondis, de taille et de forme homogènes, correspondant aux kératinocytes pigmentés. La jonction dermoépidermique (JDE) est caractérisée par des cavités sombres correspondant à l’ouverture des papilles dermiques bordées par les crêtes épidermiques formées de cellules rondes hyper-reflétantes, homogènes (patron en papilles marginées ou ringed pattern) correspondant aux kératinocytes pigmentés de la couche basale de l’épiderme. Dans les papilles, un vaisseau peut être observé. Le flux capillaire sanguin peut aussi être observé en temps réel lors de l’examen(2). Le derme se caractérise par des faisceaux fibrillaires moyennement reflétants, allongés, disposés côte-à-côte et correspondant aux fibres de collagène et aux fibres élastiques.

Le nævus jonctionel

Le nævus jonctionel est une tumeur qui survient habituellement à la puberté. Il est caractérisé par une prolifération mélanocytaire limitée à la JDE. Les nids de mélanocytes sont principalement situés sur les crêtes épidermiques. Les cellules sont de forme ovale à cuboïde, avec un cytoplasme clair contenant une quantité variable de mélanine. En dermatoscopie, le nævus jonctionel est caractérisé par un réseau avec des mailles régulièrement espacées (figure 1) et parfois par une zone centrale homogène sombre qui peut gêner la visualisation du réseau et rendre plus difficile le diagnostic différentiel avec le mélanome.

• Aspects en microscopie confocale par réflectance du nævus jonctionel


L’épiderme est normal. La JDE est caractérisée par le patron en papilles marginées de la peau normale en cas de prolifération mélanocytaire peu importante ou par un patron meshwork quand les thèques mélanocytaires jonctionnelles sont plus larges ce qui les rend visibles (figure 1). Dans le dernier cas, les thèques mélanocytaires apparaissent sous forme d’épaississement des crêtes épidermiques (figure 1) et de structures protrusives intrapapillaires(5). Les cellules mélanocytaires du nævus se présentent comme des cellules rondes, homogènes et hyper-reflétantes à cause de leur contenu en mélanine. Il faut considérer que dans le nævus jonctionel, les mélanocytes ne sont pas toujours bien identifiables.

Le nævus composé

Le nævus composé comprend des lésions planes à palpables, souvent avec une composante palpable centrale et une composante plane périphérique. Il est caractérisé par une prolifération mélanocytaire dans l’épiderme et le derme. Il montre des thèques mélanocytaires à la JDE, principalement aux extrémités des crêtes épidermiques, et des thèques dermiques discrètes dans le derme papillaire principalement au centre de la lésion. En dermatoscopie il montre un réseau associé à des globules ou un patron homogène (figure 2). Les globules peuvent être localisés dans la partie centrale du nævus ou avoir une distribution périphérique dans les nævus en croissance.

• Aspects en microscopie confocale par réflectance du naevus composé

Le nævus composé a une couche épidermique normale (figure 2). La JDE montre un patron en papilles marginées ou meshwork comme le nævus jonctionel et des papilles remplies par des  thèques dermiques denses ou denses et lâches (figure 2). À la différence des mélanocytes des thèques jonctionnelles, les mélanocytes contenus dans les thèques dermiques sont généralement bien distinguables. Ces mélanocytes ont un cytoplasme finement granuleux et souvent il est possible d’observer leur nucléus comme structure centrale sombre.

Les thèques denses sont des amas compacts de grandes cellules polygonales réalisant des structures polyédriques(6). Les thèques lâches sont des structures arrondies non reflétantes (sombres) bien limitées, contenant des cellules isolées, rondes ou ovales formant parfois une configuration polylobée(6). Lorsque les nids dermiques sont nombreux et de grande taille, ils ont souvent un aspect compact qui est défini par un patron en motte (clod pattern). Dans la plupart des cas, le nævus composé présente un patron en motte central et un patron en papilles marginées ou meshwork en périphérie, ce qui correspond en dermatoscopie à la présence de globules centraux et un réseau périphérique.

Le nævus dermique

Les nævus dermiques sont des lésions palpables caractérisées par une prolifération de mélanocytes confinée au derme et organisée en thèques et/ou cordons. Dans la plupart des cas, les thèques sont superficielles et les cordons sont plus en profondeur. En dermatoscopie les nævus dermiques peuvent avoir un patron en motte (figures 3 et 4) et/ou une pigmentation homogène de couleur rose-brunâtre à brun foncé, avec souvent des vaisseaux linéaires « en virgule » visibles au sein du nævus. Un sous-type spécifique de nævus dermique est représenté par le nævus bleu, présentant une teinte homogène bleu-grise, parfois avec des zones brunes claires ou blanchâtres dans les anciennes lésions fibrotiques. Le nævus bleu est composé de mélanocytes allongés, parfois finement ramifiés (dendritiques), proliférant dans les interstices du collagène du derme moyen et superficiel. Des mélanophages et de la fibrose peuvent être associés.



• Aspects en microscopie confocale par réflectance du nævus dermique

En MC, les nævus dermiques révèlent un épiderme normal régulier comme les autres types de nævus et un patron en motte avec papilles dermiques élargies remplies par des agrégats réguliers de mélanocytes dans le derme superficiel (figure 3 et 4). Des invaginations sombres sont visibles dans l’épiderme en cas de surface papillomateuse du nævus. Les thèques dermiques peuvent être denses, mais plus fréquemment sont denses et lâches, constituées de cellules mélanocytaires monomorphes, visibles dans la partie supérieure des thèques. Le nævus bleu a des cellules fusiformes reflétantes dans le derme moyen. Les cellules ont un corps cellulaire dodu (plump) et de longs dendrites et sont entremêlés de fibres de collagène hyper-réfléchissantes(6).Parfois les cellules sont situées trop en profondeur pour être correctement examinées en MC.


Diagnostic différentiel avec le mélanome

Le diagnostic de mélanome peut être éliminé devant l’absence de cellules atypiques (de grosse taille et polymorphes) dans l’épiderme (cellule pagétoïde), à la JDE et dans le derme superficiel. La prolifération tumorale cause une perte de l’architecture normale de l’épiderme en nid d’abeilles et de la JDE. Les papilles de la JDE deviennent non marginées (non-edged papillae), correspondant à des papilles dermiques dont les bords ne sont pas bien limités et dont la structure est interrompue par des cellules reflétantes atypiques(2).

Références
1. Kanitakis J et al. In vivo reflectance confocal microscopy in dermatology: a proposal concerning French terminology. Ann Dermatol Vénéréologie 2013 ; 140 : 678-86.
2. Le Duff F et al. In vivo reflectance confocal microscopy in Dubreuilh melanoma. Ann Dermatol Vénéréologie 2014 ; 141 : 560-4.
3. Pellacani Get al. Reflectance confocal microscopy as a second-level examination in skin oncology improves diagnostic accuracy and saves unnecessary excisions:
a longitudinal prospective study. Br J Dermatol 2014 ; 171 : 1044-51.
4. Alarcon I et al. Impact of in vivo reflectance confocal microscopy on the number needed to treat melanoma in doubtful lesions. Br J Dermatol 2014 ; 170 : 802-8.
5. Cinotti E et al. Contribution of reflectance confocal microscopy for the diagnosis of junctional naevus. Ann Dermatol Venereol 2015 ; 142 : 595–7. 6. Cinotti E et al. Reflectance confocal microscopy for the diagnosis of vulvar naevi: six cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 ; 30 : 30-5.

Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, mars 2018

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