Les orteils et la Covid-19, une ténébreuse affaire

Alors que l’épidémie de Covid-19 atteignait un pic dans le monde, plusieurs équipes ont rapporté, sous les dénominations variées de pseudo engelures, lupus pernio-like ou acrosyndromes, des lésions à type de macules et/ou vésicules, érythémateuses à purpuriques, siégeant le plus souvent sur les orteils, essentiellement chez des enfants ou des adultes jeunes. La contemporanéité entre ces manifestations et la pandémie d’infections à SARS-CoV-2 a très vite laissé supposer une association entre les deux phénomènes. 

Malheureusement, si l’on peut dire, ces signes cutanés s’accompagnent rarement de signes respiratoires et la confirmation biologique est loin d’être la règle.

C’est ce qu’illustrent à nouveau deux séries de cas publiées dans le dernier numéro de JAMA Dermatology. A Herman et coll. (1) dans le service de dermatologie de l’hôpital Saint-Luc à Bruxelles ont observé entre le 10 et le 17 avril 2020, 31 patients atteints de lésions acrales « évocatrices » : la RT-PCR du SARS-CoV-2 est restée négative pour la totalité d’entre eux dans les prélèvements nasopharyngés et dans les prélèvements cutanés réalisés chez 22 malades. Il en a été de même de la recherche d’IgM ou d’IgG spécifiques dans le sang.

De leur côté, J Roca-Ginès et coll. (2) qui ont examiné 20 enfants avec des pseudo engelures et aucun ou peu de symptômes de Covid-19 à l’hôpital universitaire de Valence (Espagne) entre le 9 et le 15 avril n’ont pas eu plus de chance : RT-PCR et sérodiagnostic ont toujours été négatifs.

La négativité des tests pratiqués, qu’il s’agisse d’identifier une infection en cours ou une immunisation, ne peut être que difficilement attribuée à des tests faits trop tôt ou trop tard : il est plus raisonnable de conclure que ces patients n’ont pas été atteints par la Covid-19.

Une maladie du confinement ?

Alors comment interpréter la survenue, au cours d’un printemps plutôt clément, de cette symptomatologie acrale qui accompagne habituellement les hivers froids et humides ?

Les auteurs notent l’absence dans la plupart des cas d’antécédents identiques et de facteurs favorisants chez leurs patients. Dans certaines des biopsies pratiquées étaient retrouvés un aspect de vascularite et des microthromboses avec parfois dépôt d’immunoglobulines et de C3 en immunofluorescence. Le bilan biologique extensif n’apportait pas d’argument en faveur d’une maladie systémique auto-immune ou d’anomalies de la coagulation. 

Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer cette « épidémie d’engelures » et en premier lieu les modifications du style de vie liées au confinement, conduisant à une inactivité plus marquée, à marcher plus souvent pieds nus dans des appartements mal chauffés, au maintien prolongé de positions sédentaires.

Mais Claudia Hernandezet Anna Bruckner auteures d’un éditorial commentant ces études « ne lâchent pas le morceau » (3). Elles semblent estimer que les pseudo engelures font bien partie du tableau de la Covid-19 même si on ignore encore s’il s’agit d’un processus cytopathologique, d’une forme de réaction au virus ou d’un autre mécanisme…, l’absence de confirmation biologique « dans certains » cas compliquant encore l’interprétation (!). Et de conclure que les tests doivent être effectués en plus grand nombre, à différents stades de la maladie. Car il est possible qu’une charge virale très faible ne soit pas détectée et n’entraîne pas une réponse immunitaire suffisante pour être objectivée…En d’autres termes la maladie des orteils liée la Covid-19 existerait bien mais au cours de formes subaiguës de l’infection, difficiles à authentifier. Il faut donc que les dermatologues de tous les pays restent vigilants aux manifestations cutanées de la Covid-19 même si nous « ne comprenons pas tout ». C’est le moins que l’on puisse dire !

Dr Marie-Line Barbet

Références
1) Herman A et coll. : Evaluation of Chilblains as a Manifestation of the COVID-19 Pandemic. JAMA Dermatol., 2020 ; publication avancée en ligne le 25 juin. doi: 10.1001/jamadermatol.2020.2368.
2) Roca-Ginés J et coll. : Assessment of Acute Acral Lesions in a CaseSeries of Childrenand Adolescents During the COVID-19 Pandemic. JAMA Dermatol., 2020 ; publication avancée en ligne le 25 juin. doi: 10.1001/jamadermatol.2020.2340.
3) Hernandez C et Bruckner AL : Focus on “COVID Toe s”.JAMA Dermatol., 2020 ; publication avancée en ligne le 25 juin.doi:10.1001/jamadermatol.2020.2062

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Vos réactions (4)

  • Covid 19 et orteils

    Le 01 juillet 2020

    Les publications en cours de Passeron T et coll devraient apporter des precisions: atteinte du péricyte, anticorps de type IgA, d dimeres positives...

    Dr F.Desruelles, Nice

  • Contre exemple

    Le 01 juillet 2020

    Me voici le contre exemple de cet article : pharmacienne âgée de 64 ans j'ai eu ce symptôme après 15 jours et une nuit(garde) de suractivité et avant de déclarer une forme plus classique de Covid !
    Donc je ne suis ni juvénile, ni ayant vécu le confinement.

    HL (pharmacien)

  • Avant le confirnement

    Le 01 juillet 2020

    Sauf que ses acrosyndromes ont été pour ma part observés avant le confinement soit début mars !

    Dr L. André

  • Ne pas créer une psychose

    Le 01 juillet 2020

    Ce qui manque dans cet article, c'est la fréquence de tels symptômes dermatologiques sur les orteils dans la population générale qui sont négatifs pour Covid-19. Si l'incidence de ces symptômes est faible, très faible, voire rare; alors nous ne devons pas attribuer, ni même laisser entendre, que ces cas dans les orteils des jeunes sont dus à Covid-19; surtout que les tests de laboratoire étaient négatifs pour le Covid-19.

    Ces symptômes «rares» pourraient être d’origine génétique dans les familles de ces jeunes; auquel cas, ces études auraient dû inclure les antécédents d'anomalies génétiques chez les parents de ces enfants; ou même d'autres raisons accessoires; indépendamment de la présence ou de l'absence du Covid-19. Sinon, nous créerons, en tant que médecins, une psychose excessive au sein de la population générale, tout comme ce qu'ont fait le Dr Anthony Fauci et le Dr Deborah Birx aux États-Unis.

    Dr Sami-Victor Elias

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