Les particularités de l’infarctus du myocarde chez le patient paraplégique

La maladie cardiovasculaire (MCV) est devenue une grande cause de mortalité chez le patient paraplégique, au fur et à mesure que la prise en charge de la maladie neurologique sous-jacente s’est améliorée au point de transformer le pronostic vital. Cette évolution relativement récente n’a pas permis une approche épidémiologique exhaustive, capable notamment de couvrir toutes les manifestations ou complications de la MCV et de décrire autant leurs caractéristiques que leur pronostic et leur prise en charge. La remarque vaut pour l’infarctus du myocarde (IDM) dont les particularités chez le patient paraplégique sont soulignées dans une étude de type cas-témoins, réalisée dans l’état de New York.

Tous les malades hospitalisés pour IDM aigu, entre 2007 et 2013, ont été inclus dans l’étude, ce qui représente un effectif total de 402 669 patients, dont 1 400 étaient atteints d’une paraplégie au moment du diagnostic. Deux groupes ont été ainsi constitués et comparés dans le cadre d’une analyse avec appariement selon les scores de propension. En cas de paraplégie : (1) les patients étaient plus jeunes et plus souvent de race noire ; (2) la prévalence de l’HTA, de l’anémie, de l’insuffisance cardiaque congestive, des troubles de la coagulation et de la dépression était plus élevée ; (3) en revanche, la prévalence du diabète, des dyslipidémies, de l’obésité, des maladies respiratoires chroniques et de l’insuffisance rénale était plus faible ; (4) le traitement a été plus souvent médical, sans recours a cathétérisme cardiaque (83,7 % vs 64,5%, p < 0,001).

Moindre recours à la revascularisation myocardique

Au total, une revascularisation myocardique n’a été réalisée que chez 9 % des patients atteints de paraplégie. Le pronostic de l’IDM, chez ces malades est apparu globalement moins bon, avec une mortalité hospitalière de 22,4 % (versus 16,8 % chez les sujets non paraplégiques, p<0,001). Cette dernière était néanmoins plus faible au sein du sous-groupe des patients paraplégiques qui ont bénéficié d’une revascularisation myocardique (9,5 % vs 22 %, p <0,01). Dans ce cas de figure, la durée de l’hospitalisation a été plus brève (13 vs 16,9 jours, p =0,08), au prix cependant d’un coût plus élevé lié aux actes pratiqués (130,079 vs 92,125 $, p <0,001). Dans la sous-cohorte des patients paraplégiques ayant eu un pontage aorto-coronaire, comparativement à ceux qui ont été traités par angioplastie coronaire : (1) la mortalité hospitalière a été plus élevée  (21,7 % vs 1,7 %, p <0,001) ; (2) la durée de l’hospitalisation a été plus longue (24,8 vs 14,2 jours, p < 0,001) ; (3) les coûts liés à l’hospitalisation ont été plus élevés (231 323 vs 144,449 $, p <0,01).

En bref, chez les patients paraplégiques, l’IDM aigu s’individualise par ses caractéristiques cliniques et le profil de ses comorbidités. La revascularisation myocardique est une option moins souvent retenue et la mortalité hospitalière, en l’absence de celle-ci, est nettement plus élevée. Quand une angioplastie coronaire est pratiquée, le pronostic est bien meilleur et cette revascularisation médicale semble préférable, dans la mesure du possible, au pontage aorto-coronaire. Une étude cas-témoins qui devrait donc avoir des répercussions dans la pratique médicale courante.

Dr Catherine Watkins

Référence
Lu SF et coll. : Acute myocardial infarction in patients with paraplegia: characteristics, management, and outcomes. Am J Med 2018 ; 131 : 574. e1-574.e11.

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