Les promesses d’un nouveau « stent retriever » pour la thrombectomie mécanique dans l’AVC

L’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est la première cause de handicap moteur dans des pays comme la France. C’est aussi l’une des premières causes de mortalité. Dans les années 90, le traitement de sa phase aiguë a été transformé par l’avènement de la thrombolyse intraveineuse au moyen du rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen Activor) à réaliser idéalement dans les 4h30 qui suivent les symptômes inauguraux. La seconde révolution est plus récente avec la thrombectomie mécanique disponible depuis la fin des années 2000, dont l’efficacité dans le traitement des AVC sévères impliquant les segments proximaux de la circulation antérieure n’a été établie qu’en…2015, grâce à cinq essais randomisés concluants.

Cette technique a grandement bénéficié du développement et de la sophistication croissante des stent retrievers appelés aussi stentrievers qui permettent d’emprisonner le thrombus dans leurs mailles et de l’extraire en quelques minutes, pour peu que l’opérateur soit entraîné. L’artère est recanalisée dans 80 à 100 % des cas et la perfusion cérébrale s’améliore en conséquence au point de transformer le pronostic vital et fonctionnel des AVC graves. Depuis le premier stentriever appelé Solitaire et approuvé par la FDA dès 2012, ont été développés plusieurs dispositifs endovasculaires, tels Penumbra, Merci ou encore Trevo, pour n’en citer que quelques-uns, mais d’autres dispositifs endovasculaires censés être plus performants en termes de recanalisation rapide complète du vaisseau occlus sont en cours d’évaluation. L’objectif est d’améliorer l’efficacité de la thrombectomie des artères intracrâniennes.

Les résultats d’EmboTrap se comparent favorablement avec ceux des dispositifs actuels

EmboTrap qui fait partie de ces dispositifs innovants et prometteurs a fait l’objet d’une étude multicentrique prospective à un seul bras, en l’occurrence ARISE II (Analysis of Revascularization in Ischemic Stroke With EmboTrap). Les résultats ont été comparés à ceux obtenus dans deux études de référence, respectivement SWIFT (dispositif Solitaire) et Trevo 2 (dispositif Trevo), réunies dans le cadre d’une méta-analyse bayesienne, les critères de jugement primaires et secondaires étant issus de ces dernières. Les patients éligibles pour l’inclusion, issus de 11 centres étatsuniens et 8 centres européens avaient tous été victimes d’un AVC ischémique aigu en rapport avec l’occlusion proximale d’une grosse artère cérébrale. Le déficit neurologique devait être modéré à sévère et les symptômes inauguraux dater de moins de 8 heures. Le principal critère d’efficacité était l’obtention d’une reperfusion caractérisée par des scores mTICI (modified Thrombolysis in Cerebral Ischemia (mTICI) ≥ 2b (disparition d’au moins 50 % de l’occlusion, le score 3 correspondant à la revascularisation complète) chez les patients traités par EmboTrap en moins de trois passages. Le principal critère d’acceptabilité a combiné les hémorragies cérébrales symptomatiques et les complications liées à l’usage du dispositif. Les critères secondaires ont été au nombre de deux estimés au 90ème jour du suivi : (1) score de Rankin modifié : 0-2 ; (2) mortalité globale.

Entre octobre 2015 et février 2017, 227 patients ont été inclus et la thrombectomie a été effectuée au moyen d’EmboTrap. Le critère d’efficacité principal (mTICI ≥2b en moins de 3 passages) a été atteint dans 80,2 % des cas (intervalle de confiance à 95 %, IC, 74 %-85 % versus 56 % dans les 2 études de référence). Au terme de toutes les interventions, des scores mTICI de 2c/3 ont été atteints dans 76 % des cas, versus 92,5 % pour les scores mTICI ≥ 2b. Au premier passage du dispositif, un tel score a concerné plus d’un patient sur deux (51,5 %). La fréquence des complications telles que précédemment définies a été estimée à 5,3 %. Une autonomie satisfaisante a été obtenue à 90 jours chez 67 % des participants, la mortalité globale étant alors de 9 %.

Cette étude ouverte illustre les tendances actuelles dans la recherche qui gravite autour de la thrombectomie mécanique des artères cérébrales à la phase aiguë de l’AVC ischémique. L’objectif est notamment de développer des stentrievers plus efficaces, adaptés à tous les types et localisations de thrombus. EmboTrap fait partie de ceux-ci, mais l’avenir dira s’il est capable de supplanter les dispositifs de ce type actuellement sur le marché et ARISE II, en dépit de ses résultats encourageants, ne permet pas d’en dire plus pour l’instant.

Dr Philippe Tellier

Référence
Zaidat OO et coll. Primary Results of the Multicenter ARISE II Study (Analysis of Revascularization in Ischemic Stroke With EmboTrap). Stroke. 2018; 49:1107-1115.

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