L’hématome sous-dural, une complication rare des forceps

L’hématome sous-dural [HSD] néonatal est une complication reconnue de l’utilisation des forceps lors d’un accouchement par voie basse en présentation céphalique, mais son incidence est faible. Des neurochirurgiens en rapportent quatre nouveaux cas et font une revue de la littérature.

Les 4 cas ont été recueillis en 10 ans dans un hôpital pédiatrique du Royaume Uni. Ils se caractérisent par une localisation variable de l’HSD, d’autres lésions intracrâniennes, un traitement uniquement médical et une évolution favorable à court terme. Un des HSD siégeait sur la tente du cervelet, et un autre sur les lobes occipitaux, le cervelet et la tente du cervelet. Les lésions associées comprenaient 2 hématomes extraduraux, 2 saignements intracérébraux et 2 fractures du crâne (une orbitaire, l’autre pariétale). Des convulsions sont survenues dans 3 cas. Aucun des HSD n’a été opéré. L’examen neurologique était normal à la sortie de l’hôpital (2) ou avec un recul de 6-12 mois (2).

La revue de la littérature, menée dans les bases de données PubMed et Ovid jusqu’à février 2018 a trouvé 9 publications pertinentes et identifié 30 observations d’HSD après des forceps documentées par une imagerie.

Le risque d’HSD découle de la « manipulation instrumentale prolongée du crâne déformable du nouveau-né au cours de l’accouchement ». Il est plus élevé chez les garçons et après échec d’une ventouse. Il n’est pas lié au poids du fœtus (poids de naissance moyen : 3 276 g ; extrêmes : 1 220, 4 220). Les conditions des forceps (hauteur de la prise, durée de l’acte) ne sont pas précisées.

En moyenne, les petits patients ont un score d’Apgar à 6 à 1 min et à 7 à 5 min, mais certains doivent être réanimés.

Une intervention neurochirurgicale est parfois nécessaire

Dix-neuf petits patients sur 26 ont présenté une symptomatologie aiguë, dès la 1ère heure de vie (12) ou après un intervalle libre de trois heures à plusieurs jours : des troubles neurologiques : hypotonie, léthargie, convulsions (5 cas) ; des difficultés d’alimentation ; des lésions crânio-faciales : paralysie faciale, céphalhématome… L’apparition de signes d’hypertension intracrânienne évoque une hydrocéphalie. Sept patients sont restés asymptomatiques.

L’imagerie de référence est le scanner à rayons X du crâne. Par différence avec les cas des auteurs, environ deux tiers des HSD publiés sont isolés. On ne peut pas dire si la localisation anatomique de l’HSD a une importance pour le traitement et le pronostic.

La prise en charge est à la fois néonatologique et neurochirurgicale. Le traitement médical comprend les anticonvulsivants et la ventilation mécanique si besoin est. Il a été suffisant dans plus de 50 % des cas. L’HSD a été évacué chirurgicalement chez 14 patients parce que leur état clinique se dégradait, souvent en lien avec une hydrocéphalie (11/14) ; une dérivation ventriculo-péritonéale a été posée par la suite chez 3 de ces patients. Près de la moitié des enfants opérés (6/14) présentent des déficits neurologiques ou un retard global de développement.

Ainsi, la dégradation clinique d’un nouveau-né extrait par forceps porteur de lésions crânio-faciales indique une imagerie cérébrale en urgence. Un HSD nécessite un transfert dans un centre spécialisé, car une intervention neurochirurgicale peut être justifiée par l’HSD ou une hydrocéphalie secondaire.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Zaben M et coll. : Subdural haematoma in neonates following forceps-assisted delivery : case series and review of the literature. Childs Nerv Systelm. 2019 ; 35 (3) : 403-409

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