L’HIFU : quand et pour qui ?

La littérature sur le traitement focal du cancer de la prostate a « explosé » ces 10 dernières années, aidée en cela par le constat d’un pronostic très proche à 15 ans en cas d’ « expectative armée » et de prostatectomie radicale pour cancer de la prostate localisé (il faut en effet 8 prostatectomies pour prévenir un décès au stade T2 !). La question s’est donc clairement posée de savoir s’il n’existait pas une alternative entre la surveillance active et le traitement radical systématique (mais pour qui ? et avec quel résultat ?). Selon Pascal Rischmann (Toulouse), les patients qui pourraient bénéficier d’un traitement local personnalisé sont ceux qui sortent de surveillance active et qui ont un score de Gleason égal à 6 avec une prostate de gros volume, ainsi que les patients avec un score égal à 7 (4+3)(ISUP2*) dans au moins 2 sextants.

En 2017, une étude française a montré que la survie sans traitement radical à 2 ans atteignait 89 % lorsqu’on propose une HIFU (Ultrasons Focalisés de Haute Intensité) à ces patients, avec une belle préservation de la qualité de vie. Une analyse poolée a montré de son côté que le taux de survie sans traitement radical atteint 92 % et que la continence et l’érection sont conservées dans respectivement 96 % et 74 % des cas. Et, ce bénéfice se maintient comme l’a montré une étude rétrospective portant sur 625 patients avec 88 % de réussite à 5 ans. Par ailleurs, cette technique assure un taux de récidive de 16 % dans la partie traitée. Ce qui est relativement faible d’autant plus que les auteurs de ce travail ne mentionnent pas de marge de sécurité et que le volume médian de la partie traitée n’était que de 6,8cc. De plus, ces patients n’avaient pas eu de 2ème session d’HIFU. Enfin, une étude suisse offre les mêmes conclusions avec une survie sans traitement radical de 92 % à 12 mois. A noter qu’il existe différentes modalités thérapeutiques avec des ultrasons dédiés spécifiquement au cancer de la prostate et la possibilité d’un traitement conformationnel avec reconstruction d’images et vérification de la zone traitée par une échographie de contraste.

A côté de l’HIFU, il existe des techniques transpérinéales (cryothérapie, photothérapie, laser, électroporation, micro-ondes, curiethérapie), parfois anciennes mais à l’efficacité prouvée. La cryothérapie, par exemple, offre de bons résultats comparables à l’HIFU. Mais elle pose la question de la disponibilité et du coût de la méthode. La photothérapie dynamique offre également des résultats homogènes à travers les études avec cependant un taux de récidive important et un taux de dysfonction érectile plus élevé. L’électroporation (application d'impulsions électriques afin de perméabiliser la membrane cellulaire) peut être intéressante dans certaines localisations. Enfin, la curiethérapie focale a été évaluée dans de petites études avec des résultats inconstants.

La question aujourd’hui est de savoir comment évaluer les résultats de ces techniques ? Or, les études randomisées prospectives ne peuvent nous donner qu’une réponse partielle  car les résultats dépendent fortement de l’expérience de l’équipe et parce que le bras contrôle (prostatectomie radicale ?) n’est pas adéquat sur le plan éthique. C’est donc pour l’instant par le biais de registres comportant le maximum de données qu’il sera possible de trouver les réponses aux questions qui se posent. C’est précisément le pari qu’a fait l’AFU avec l’étude HIFU/AFU à laquelle Pascal Rischmann invite tous les centres pratiquant l’HIFU à s’inscrire car, aujourd’hui encore, plus de 1 000 traitements focaux sont réalisés chaque année, sans données disponibles…

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
Rischmann P : HIFU et traitement partiel de la prostate pour adénocarcinome : où en est-on ? Séance plénière 3. Etat de l’art 13. 113ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 20-23 novembre 2019. *ISUP2 : International society of urological pathology groupe 2 c'est-à-dire score de gleason 7 dont 3 majoritaire.

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Vos réactions (3)

  • Article franchement biaisé

    Le 14 décembre 2019

    On croirait lire la littérature urologique d'il y a 30 ans ... Contrairement à l'HIFU, à la cryothérapie et à la photothérapie, la curiethérapie a des résultats comparables à ceux de la prostatectomie sans l'incontinence et l'impuissance mais avec des troubles mictionnels possibles aux 3è et 18 mois (environ). La grouper avec les techniques non reconnues en affirmant qu'il n'existe que quelques petites études dans la littérature est de la "fake news". Il s'agit d'une technique mise au point en 1987 et largement développée depuis avec des résultats constants.

    Dr Claude Krzisch

  • Du passé faisons table rase !

    Le 17 décembre 2019

    L’HIFU : quand et pour qui ? Pourquoi ?

    L'histoire de l’urologie consacrée au cancer de la prostate peut se diviser en trois périodes. De façon assez artificielle il est vrai ces périodes vont de 1880 à 1940, de 1940 à 2000. Enfin de 2000 à 2020.

    La première période (1880 à 1940) comporte essentiellement des descriptions anatomiques différentes de ce cancer par trois auteurs principaux : Félix Guyon, Von Recklinghausen, Armand Trousseau.

    Largement oubliés ! Et ne se rencontrant jamais pour une franche discussion. Difficile en 1912 !

    La seconde période (1940 à 2000) est surtout consacrée aux travaux de Charles Huggins. C'est aussi la période des 2 recommandations émises en faveur des traitements endocriniens. Une des 2 va survivre.

    C’est à peine si les travaux de 1938 de C.H. sont cités. Parfois les deux recommandations, c’est rare ! La castration va survivre.

    La troisième période comporte essentiellement des recommandations en faveur ou défaveur de multiples moyens de destructions physiques ou chimiques aussi divers que variés.

    Dans mon CHU on ne cessait de répéter que la multitude des moyens implique beaucoup d’échecs.

    La première période consacrée à l'anatomie a permis à Félix Guyon de déterminer que ce cancer était d’abord très rare au point qu’aucun de ses élèves à Necker ne lui a consacré une thèse.

    On retiendra outre la rareté le fait qu’il soit décelable par toucher rectal, surtout qu’il était rapidement métastasant et mortel. Cet auteur n’a pas vu qu’il existait des cancers de petite taille

    Les pathologistes allemands, grâce à l'autopsie systématique, ont trouvé de très nombreux petits cancers restés toute une vie quiescents. Et dix à vingt fois moins de cancer métastasiants que quiescents.

    Et enfin Armand Trousseau a fait une description des caractéristiques coagulantes du cancer prostatique en complétant le travail de VIRCHOW montrant pratiquement que tous les cancers métastatiques étaient accompagnés de phlébites. Ce point est très important pour la suite.

    Dr JD

  • Tirons les conclusions de ce qui précède.

    Le 19 décembre 2019

    Tirons les conclusions de ce qui précède.

    La simple surveillance de 1886 à 1986 a duré tout un siècle. Pourquoi ? C’est que les pathologistes ne sont pas des urologues. En absence de microscope, les cliniciens prenaient dix ans de retard.

    Personne chez les pathologistes n’a décrit la transformation d’une tumeur quiescente en tumeur à métastases. Conséquence à attendre des progrès en cours : ne plus toucher à la prostate quiscente.

    Pourquoi ? L’utilisation du microscope sur le sperme va déceler sous peu les cellules tumorales cinq à dix ans avant l’apparition d’une tumeur assez grosse pour être décelée par la radiologie.

    Nous allons savoir sous peu par les études génétiques quels sont les cancers quiescents et par conséquent n’ayant pas besoin de tous ces modalités de destruction elles même source de tracas.

    Dr JD

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