L’IRM, incontournable dans la SEP

La sclérose en plaques (SEP) est cette maladie inflammatoire et neurodégénérative qui affecte plus de 100 000 patients à l’échelon national. Chaque année, 5 000 nouveaux cas sont diagnostiqués, les femmes étant trois fois plus concernées que les hommes. La SEP frappe des sujets jeunes, l’âge de début se situant en moyenne entre 25 et 35 ans. Elle constitue d’ailleurs la première cause de handicap non traumatique chez le sujet jeune, sans pour autant affecter grandement l’espérance de vie qui est tout de même de 6 à 7 ans inférieure à celle de la population générale. Il n’en reste pas moins qu’elle peut être très invalidante : de manière schématique et variable selon la forme clinique, le handicap se traduit au bout de dix ans par une gêne à la marche et par la nécessité de s’aider d’une canne dix ans plus tard. Au bout de 30 ans, le recours à un fauteuil roulant s’inscrit dans les formes les plus péjoratives. En matière de dépenses de santé, la SEP est la maladie neurologique la plus coûteuse en France comme en Europe.

A toutes les étapes de la maladie, le diagnostic repose certes sur l’examen clinique, mais aussi sur les données d’une IRM du système nerveux central, sans omettre la moelle épinière. De fait, cette imagerie joue un rôle clé dans le diagnostic et le suivi de la SEP, tout en permettant d’évaluer l’efficacité des traitements. L’IRM visualise les lésions de la substance blanche qui sont à l’origine des poussées évolutives, mais aussi celles qui concernent des zones dites non éloquentes car sans traduction clinique. C’est le cas notamment des lésions de la région préfrontale, à la différence de celles qui, par exemple, mettent en jeu le nerf optique ou encore les voies motrices.

Un des piliers de l’OFSEP

L’IRM, en l’espace de trente ans, s’est imposée comme un outil incontournable dans la prise en charge de la maladie, comme en témoignent les informations recueillies de manière prospective dans le cadre de l’Observatoire français de la SEP (OFSEP). Ce projet collaboratif qui a vu le jour au début des années 2000 repose en partie sur le logiciel spécifique dit EDMUS (European Database for Multiple Sclerosis). Son objectif est d’améliorer la prise en charge de la maladie en harmonisant les pratiques au travers du suivi de 60 000 patients dont la moitié en France. Les données cliniques et biologiques, mais aussi celles issues de l’IRM dans certains cas sont systématiquement recueillies.

L’IRM constitue de fait l’un des piliers de l’OFSEP et, à ce jour, 4 000 IRM sont d’ores et déjà incluses dans la base de données. Ces examens évitent de poursuivre un traitement inutile et très coûteux (de l’ordre de 2 500 euros par mois en moyenne). Leur objectif est aussi de détecter le plus précocement possible les complications les plus graves, telles la leucoencéphalopathie multiprogressive. Son dépistage au stade asymptomatique assure un taux de survie de 90 %, alors que ce taux chute à 50 % quand les symptômes apparaissent. Par ailleurs, l’atrophie cérébrale qui témoigne de la composante neurodégénérative de la SEP est l’objet de nombreuses recherches reposant sur l’IRM. Le but est d’élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques à visée préventive.

« Sans injection » c’est la recommandation

Le groupe imagerie de l’OFSEP, à la lueur de l’expérience déjà acquise, a formulé récemment des recommandations guidées par le principe de précaution : l’IRM sans injection de gadolinium est maintenant préconisée, car cet agent de contraste paramagnétique tend à s’accumuler dans le cerveau. Même si les conséquences de ces dépôts cérébraux de gadolinium sont inconnues, la prudence veut que, dans une maladie comme la SEP, l’injection du traceur se limite à des indications précises : diagnostic initial, mise en route d’une immunothérapie et au terme de six mois de traitement, doute sur une complication telle la leucoencéphalopathie multiprogressive, suspicion de pathologie intercurrente. Dans les autres cas, la standardisation des protocoles d’imagerie permet idéalement de s’affranchir de l’injection grâce à une imagerie de « soustraction » qui devrait suffire pour juger de l’activité de la maladie d’un examen à l’autre. L’intelligence artificielle vient à la rescousse pour détecter avec une grande précision les fluctuations lésionnelles qui sont le reflet de l’évolutivité. La réalisation d’une IRM annuelle dans le suivi de la SEP est actuellement recommandée, ce qui peut poser problème dans certains pays où les appareils sont saturés par d’autres demandes du fait d’un parc insuffisant malgré les progrès accomplis.

Dr Philippe Tellier

Référence
Cottin F : Suivi en IRM des patients atteints de sclérose en plaques, première cause de handicap non traumatique du sujet jeune et qui concerne 100 000 patients en France. 46ème Congrès de la Société française de neuroradiologie (Paris) : 27-29 mars 2019.

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