Lombalgies, presque une impasse thérapeutique…

Les douleurs lombaires sont une des conditions pathologiques les plus fréquemment rencontrées en clinique. En 2007, l’American College of Physicians (ACP) avait émis une série de recommandations à propos des différentes options pharmacologiques du traitement des douleurs dorsales basses, l’acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) venant en première ligne. Depuis cette date, de nouvelles molécules ont été mises sur le marché et des précisions complémentaires apportées.

Une mise à jour de l’American College of Physicians

L’ACP a donc effectué une mise à jour, visant à mieux définir les bénéfices et les risques des différentes options médicamenteuses dans le traitement des douleurs du bas du dos, aiguës ou chroniques, radiculaires ou non et dans les sténoses lombaires. Elle s’est appuyée sur des données fournies par les grandes banques de données informatiques, complétées par des listes de références. Un examinateur extrayait les éléments pertinents des articles sélectionnés, un second en vérifiait la précision tandis que 2 autres, de façon indépendante, en appréciaient la qualité. La population ciblée était celle des adultes, à l’exclusion des patients dont les douleurs dorsales basses étaient liées à un cancer, une infection, une arthropathie inflammatoire, un traumatisme ou une fracture. Les femmes enceintes et les sujets présentant un déficit neurologique progressif étaient aussi exclus. Les publications de langue non anglaise, tout comme les abstracts n’étaient pas retenus. Sur 2 847 articles identifiés dans les banques de données, 746 ont été relus en texte intégral ; seuls 46 remplissaient les critères d’inclusion pour la revue systématique.

L’acétaminophène, pas mieux que le placebo

Dix essais évaluent l’efficacité de l’acétaminophène (paracétamol), 6 le comparant aux AINS. Dans les douleurs dorsales basses aiguës, aucune différence n’est retrouvée entre l’acétaminophène, à la posologie de 4 gr/ jour vs un placebo à la 4e semaine, tant sur la douleur propre que sur la fonctionnalité. Trois autres essais, de qualité modeste, comparent acétaminophène et AINS, sans trouver de différence majeure, l’acétaminophène exposant toutefois à un moindre risque d’effets secondaires (risque relatif, RR, à 0,57 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,36-0 ,89). Aucune étude n’a porté sur l’emploi de l’acétaminophène dans les douleurs chroniques ou radiculaires.

Les AINS (modestement) plus efficaces

Soixante-dix essais sont consacrés aux AINS. En cas de douleurs dorsales basses aiguës, ces derniers ont été associés à un meilleur contrôle de la douleur qu’un placebo, avec une différence pondérée moyenne de –8,39 points sur une échelle allant de 0 à 100, sans, toutefois, de différence notable sur la fonctionnalité. En cas d’algies chroniques, il est également retrouvé un effet bénéfique des AINS par rapport à un placebo, avec, à la 12e  semaine, avec une différence moyenne de -12,40 points sur 100. Deux essais retrouvent un bénéfice modeste, voire inconstant, dans les radiculopathies. Peu de travaux comparent les AINS seuls ou en association avec d’autres molécules. De façon régulière, les AINS ont été associés à plus d’effets secondaires qu’un placebo (RR à 1,35 ; IC : 1,09- 1,68), avec toutefois, sur l’ensemble, peu d’effets secondaires graves.

Peu de bénéfices avec les opiacés

Dix-sept essais sont consacrés aux opiacés, tramadol et tapentadol (analgésiques à double action). Ils sont, malheureusement, souvent grevés d’erreurs méthodologiques. Une étude, dans les douleurs lombaire aiguës, ne distingue pas de différence d’effet entre oxycodone, acétaminophène plus naproxène ou placebo plus naproxène, tant sur la douleur que sur la fonction. Dans les douleurs chroniques, l’effet semble plus net, bien que modeste, avec, là encore des résultats inconstants pour la comparaison opiacés-AINS. Dans les sténoses lombaires symptomatiques, un travail sur un effectif réduit (n= 21) ne retrouve aucune différence entre une simple dose d’oxymorphone à libération immédiate et un placebo.

Effets favorables des myorelaxants et des benzodiazépines mais avec des effets secondaires

La revue systématique laisse apparaitre une efficacité des myorelaxants vs placebo dans le contrôle des douleurs lombaires aiguës (plus ou 2 points d’amélioration sur une échelle visuelle analogique de 10 ou plus de 30 % de gain), entre le 4e  et 7e  jour. Ce bénéfice est entaché de plus d’effets secondaires sous myorelaxants, avec avant tout une somnolence accrue. Aucun essai ne porte sur l’utilisation de cette classe thérapeutique dans les douleurs chroniques.

Les benzodiazépines font l’objet de 9 essais, avec des effectifs variant de 30 à 152. Deux d’entre eux rapportent une efficacité inconstante dans les douleurs aiguës non radiculaires ; un 3e ne retrouve pas de différence entre le diazépam, à la posologie de 5 mg 3 fois par jour et un placebo dans les radiculopathies aiguës.

Par contre, la prise de diazépine est associée à une iatrogénie plus ou moins importante, affectant notamment le système nerveux central.

Antidépresseurs, antiépileptiques, corticoïdes…des résultats variés

Les antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ne paraissent pas avoit d’efficacité dans les douleurs chroniques. A l’inverse, la duloxétine, inhibiteur de la sérotonine et de la norépinéphrine semble bénéfique sur les douleurs chroniques, après 12 semaines de traitement, sans effets secondaires significatifs autres que des nausées. Douze essais sont dédiés à divers épileptiques, dont la prégabaline et la gabapentine dans les douleurs chroniques, sans preuve nette de leur efficacité. Dans les radiculopathies, 3 essais fournissent des résultats discordants dans la comparaison gabapentine (à des doses allant de 1 200 à 3 600 mg/jour) vs un placebo. Enfin, 10 essais s’intéressent aux corticoïdes systémiques, les posologies et les voies d’administration étant très diverses selon les publications. Dans les douleurs aiguës non radiculaires, 2 essais, de faible collectif (n = 86 et 67) ne décèlent aucune différence significative entre l’injection intra musculaire d’un stéroïde ou une prise orale pendant 5 jours et un placebo, tant sur l’évolution de la douleur que de la fonction. Il en va de même dans 6 études ayant porté sur les douleurs radiculaires alors même que, comme d’autres classes thérapeutiques, le risque d’effets secondaires était majoré.

Il ressort donc de cette revue actualisée que plusieurs types de traitements pharmacologiques ont été proposés dans la prise en charge des lombalgies, aiguës ou chroniques, radiculaires ou non. Les bénéfices ont été, dans l’ensemble, observés à court terme et ont été d’ampleur modeste (de 5 à 10 points sur une échelle de 100) ou modérée (allant de 10 à 20 points). Peu d’études ont traité de l’évolution, sous traitement, de la fonctionnalité et encore moins d’autres paramètres tels qu’humeur, qualité de vie, retour au travail…Plusieurs éléments nouveaux apparaissent dans cette actualisation. L’acétaminophène apparâit inefficace dans les douleurs dorsales basses aiguës (niveau de preuve faible). Les AINS apportent, dans l’ensemble, un bénéfice plus faible que celui précédemment décrit dans les douleurs chroniques. La duloxétine a des effets modestes mais prouvés (niveau de preuve modéré). Les antiépileptiques et les antidépresseurs tricycliques ne donnent aucun gain significatif (niveau de preuve toutefois insuffisant) ; il en va de même avec les diazépines lors des radiculopathies. Quant aux corticoïdes, ils ne paraissent pas  agir grandement, tant dans les douleurs aiguës que chroniques (niveau de preuve modéré). Il est aussi à signaler que peu de travaux ont porté sur l’efficacité comparative des différentes drogues ou sur leur association vs une monothérapie.

Cette revue suscite quelques réserves. De par le grand nombre de publications, une étude exhaustive a été impossible. Seuls les articles de langue anglaise ont été retenus. Il a pu exister des biais de publication. L’effet des médicaments injectés localement, comme les injections épidurales de stéroïdes, n’a pas fait l’objet d’analyse. Les sujets âgés ont été sous représentés. Enfin, nombre d’études étaient subventionnées par l’industrie pharmaceutique.

En conclusion, plusieurs traitements pharmacologiques systémiques sont associés, dans les douleurs du bas du dos, à des effets antalgiques en règle faibles ou modérés et souvent à court terme. Leur bénéfice sur la fonction est souvent encore plus réduit que sur la douleur. Plusieurs éléments récents tendent à montrer que l’acétaminophène est inefficace dans les douleurs aiguës et que la duloxétine est associée à un effet modeste dans les douleurs chroniques. Des travaux à venir restent nécessaires pour déterminer au mieux les diverses indications et préciser les associations les plus efficaces.

Dr Pierre Margent

Référence
Chou R : Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain. Ann Intern Med, 2017, publication avancée en ligne le 14 février.

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Vos réactions (2)

  • Autre thérapeutique ?

    Le 04 mars 2017

    Grande interrogation alors sur la conduite à tenir face à nos trois nombreux patients médicamentés de manière chronique pour lombalgie.

    Deux aspects sont alors à souligner. Le premier : l'absence d'abord d'une autre thérapeutique que constitue le traitement physique. Ainsi, soigner le mouvement, améliorer la mobilité, muscler le patient, ne constituent-ils pas aussi une thérapie ?

    Second aspect : en lien avec le premier, n'est-il pas dommage de ne pas pouvoir, par manque d'étude, retrouver ce type d'étude en prenant pour comparatif traitement physique versus sédentarité, prise en charge psycho-sociale et articulo-musculaire versus allopathie ? Voire lombalgie et facteurs environnementaux ?

    Pierre Gohard (Kinésithérapeute)

  • Impasse pharmacologique et non thérapeutique

    Le 09 mars 2017

    D'accord avec l'avis de Pierre Gohard. La lombalgie est une pathologie de la mise en charge du rachis inhérante à notre condition de bipède. La prise en charge est multimodale et non pas pharmacologique n'agissant que sur les conséquences douloureuse non sur les causes : faiblesses musculaires, défaut de postures, mauvaises pratiques, surpoids entre autre.

    Dr Philippe Danjou, Urologue ancien lombalgique pratiquant le Yoga

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