L’os fragile du diabétique

Plusieurs études épidémiologiques ont souligné l’importance du risque fracturaire chez le diabétique, chez lequel les fractures surviendraient en moyenne 10 ans plus tôt que dans la population générale. A âge égal, le risque fracturaire est 3 à 5 fois plus élevé chez le diabétique de type 1 et 50% plus élevé chez le diabétique de type 2, et d’autant plus élevé que le diabète est plus ancien et moins bien contrôlé. On peut comprendre ce risque chez le diabétique de type 1 dont la densité minérale osseuse (DMO) est réduite par rapport à la population générale, quel que soit l’IMC. En revanche, dans le diabète de type 2, la densité minérale osseuse n’est généralement pas abaissée, en raison de l’augmentation du poids et de la masse grasse, invalidant le diagnostic densitométrique d’ostéoporose (T-score), signale le Pr Serge Ferrari (Genève).

Diabétoporose : une nouvelle entité nosologique

Les mécanismes qui mènent à la fracture sont donc différents selon le type de diabète. En cas de diabète de type 1, l’hyperglycémie chronique exerce des effets délétères sur le métabolisme osseux : la formation osseuse est altérée en raison des effets toxiques directs du glucose et/ou des produits terminaux de la glycation avancée (AGE) sur l’ostéoblaste. On constate également un effet sur la différenciation des cellules mésenchymateuses précurseurs des ostéoblastes et des adipocytes, notamment du fait d’un fond inflammatoire chronique et de mécanismes auto-immuns qui mènent à un hypogonadisme et à des anomalies des récepteurs de la vitamine D. De plus, si on sait que les ostéoblastes ont besoin de glucose pour survivre, on sait aussi qu’une glycémie élevée diminue le nombre de transporteurs du glucose, de telle sorte que l’on observe chez l’enfant diabétique de type 1 une réduction de l’ostéoformation qui explique la DMO plus faible de ces patients.

En cas de diabète de type 2, l’obésité mène à une surcharge articulaire, tandis que la présence d’une résistance à l’insuline conduit à l’hyperglycémie délétère pour l’os. Dans un second temps, l’ostéopénie diabétique consécutive à ces divers mécanismes est liée à des anomalies microvasculaires et à la présence d’un stress oxydatif marqué par la présence massive de produits terminaux de la glycation (AGEs) parmi lesquels la pentosidine est probablement l’une des plus faciles à doser.

Un os de moins bonne qualité dans le diabète de type 2

Chez le diabétique de type 2, on parlera plutôt d’une ‘fragilité’ osseuse. Celle-ci est liée notamment aux AGEs qui se lient difficilement au collagène et réduisent la cohésion osseuse. Cette fragilité se manifeste dans un contexte où la DMO est plus importante parce que l’obésité relative du patient diabétique de type 2 entraîne une sollicitation plus importante des articulations et du fait d’un environnement endocrinien plus favorable à l’os, qui donne une fausse impression de solidité en densitométrie osseuse.

Dans le même temps cependant, la graisse abdominale produit des cytokines inflammatoires qui ont un effet délétère sur la matrice osseuse. Altération du collagène, présence de facteurs pro-inflammatoires… Tout est réuni pour réduire la solidité osseuse, une perte de solidité qui se marque par une augmentation de la porosité corticale de l’os du diabétique de type 2. Cet effet délétère se double avec les années d’une altération liée aux anomalies microvasculaires spécifiques au diabète.

En résumé, c’est donc la qualité de l’os et non sa quantité qui est altérée chez le patient diabétique de type 2. Le risque fracturaire de ces patients devrait dès lors être pris en charge de manière différente, suggère le Pr Ferrari, notamment en traitant de manière agressive les facteurs de risque vasculaire (on sait par exemple que les statines exercent un effet favorable sur l’os), en évitant les agents antidiabétiques qui augmentent le risque ostéoporotiques (les thiazolidinediones par exemple) et en privilégiant les agents anti-ostéoporotiques qui préserveraient la fonction pancréatique, ce qui pourrait être le cas du denosumab.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Ferrari S. Pathophysiology of bone fragility in diabetes. WCO-IOF-ESCEO 2018. Krakow, 19-22 avril.

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