Macrosomie fœtale : définition, dépistage, déclenchement

Si les recommandations concernant « macrosomie et diabète » ont permis d’unifier un tant soit peu les pratiques, la prise en charge de la macrosomie isolée ne fait l’objet d’aucun consensus. Or, seulement 20 % des cas de macrosomies fœtales peuvent être imputés à un diabète durant la grossesse.

La première difficulté consiste en la définition de la macrosomie : est-ce un fœtus > 4 000 g,  > 4 500 g, > au 90e percentile, > 95e percentile ? Si les obstétriciens n’ont pas tranché, les pédiatres semblent opter pour cette dernière proposition et se préoccupent de l’aspect du nouveau-né.

Est-il constitutionnellement gros (macrosomie globale avec tous les segments concernés et une masse adipeuse de 12 à 15 %) ? Ou s’il s’agit d’un excès de croissance (macrosomie segmentaire où seul le périmètre crânien est dans les courbes et la masse adipeuse est de 25 à 30 %) ?

Certains facteurs liés à la macrosomie sont non modifiables, tels que l’âge, la parité, l’ethnie, le poids de naissance de la mère (les facteurs paternels influent peu). D’autres le sont : la glycémie maternelle, la prise de poids pendant la grossesse, le terme de la naissance. Mais également en amont, notamment l’IMC de la mère. Quand l’IMC est > 35, le risque de macrosomie est doublé (autant qu’en cas en diabète).

Comment dépister la macrosomie ? La littérature médicale fait état d’une petite supériorité de l’estimation du poids fœtal par échographie sur l’examen clinique et reste performante même à terme. Dans la pratique, il faut pouvoir juger de la qualité des mesures des périmètres abdominaux et crâniens et de la taille du fémur sur les clichés. Si l’estimation échographique reste sujette à erreur il n’y a guère que l’IRM, dont l’usage en obstétrique n’est pas pour demain, qui fasse mieux.

Lorsque la macrosomie est suspectée, deux écoles se font face : les tenant de l’expectative et ceux qui vont déclencher, parfois dès 38 SA, quelles que soient les conditions cervicales. Une attitude discutable puisque l’élongation du plexus brachial, principal danger à l’accouchement, survient dans la moitié des cas sur des fœtus < 4 000 g et dans 1/3 des situations sans dystocie des épaules. D’un autre point de vue, le risque de mort in utéro des fœtus > 4 500 g étant triplé, il est tentant de le faire naitre sans attendre ?

L’attitude obstétricale vis-à-vis de la macrosomie reste donc ouverte. Par contre, ce qui est incontournable, c’est la nécessité au cours du travail de repérer les facteurs de risque de dystocie des épaules, de maitriser l’algorithme de la prise en charge des manœuvres et de savoir communiquer avec l’équipe, dans le calme, lorsque survient la dystocie.

Marie Gélébart

Référence
Defline A : Macrosomie fœtale : définition et mécanismes physiopathologiques. Journées Post universitaires de l’Association Professionnelle des Sages-femmes (Paris) : 26 – 27 novembre 2018.

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