Maladie coronaire stable et diabète de type 2: du ticagrelor en plus de l’aspirine ?

Le diabète de type 2 augmente le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) survenant dans le cadre d’une maladie coronaire associée, fût-elle stable. Les accidents ischémiques sont en général liés à la survenue de thromboses artérielles où les plaquettes activées jouent un rôle stratégique, même si d’autres mécanismes pathogéniques entrent en ligne de compte. De ce fait, l’aspirine en monothérapie peut s’avérer insuffisant pour aboutir à une protection complète vis-à-vis du risque de thrombose. Le ticagrelor est un antagoniste spécifique des récepteurs P2Y12 plaquettaires qui se distingue de l’aspirine et du clopidogrel par la stabilité et l’intensité de son principal effet pharmacologique. Son efficacité dans la prévention secondaire des ECVM, en association à l’aspirine, a été établie dans des contextes cliniques particuliers: les SCA en premier lieu, mais aussi les antécédents d’infarctus du myocarde (IDM) exposant à un risque cardiovasculaire élevé. Qu’en est-il quand un diabète vient aggraver le pronostic d’une maladie coronaire considérée comme stable ? La bithérapie combinant aspirine et ticagrelor peut-elle influer sur l’évolution et s’avérer bénéfique en termes d’efficacité et d’acceptabilité ?

Près de 20 000 patients suivis pendant plus de trois ans

C’est à ces questions que répond l’essai randomisé, mené à double insu contre placebo, du nom de THEMIS (Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus Patients Intervention Study) dans lequel ont été inclus 19 220 patients atteints d’une maladie coronaire associée à un diabète de type 2. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort: (1) ticagrelor+aspirine ; (2) placebo+aspirine. Parmi les critères d’exclusion, figuraient les antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’infarctus du myocarde (IDM). Le principal critère de jugement a combiné décès d’origine cardiovasculaire, AVC ou IDM.  Pour ce qui est de l’acceptabilité, le critère primaire a été défini par les hémorragies majeures selon les critères TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Dans le groupe ticagrelor, l’arrêt du traitement s’est avéré plus fréquent: 34,5 % versus 25,4 % dans le groupe placebo. Au terme d’un suivi médian de 39,9 mois, la fréquence des ECVM ischémiques a été plus faible dans le groupe traité, soit 7,7 % versus 8,5 % dans le groupe placebo, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,90 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,81 à 0,99 ; p = 0,04). C’est la tendance inverse qui a été observée quant aux complications hémorragiques majeures: 2,2 % versus 1,0 % (le HR correspondant étant de 2,32 ; IC95 de 1,82 à 2,94 ; p < 0,001), mais aussi quant aux hémorragies intracérébrales: soit 0,7 % versus 0,5 % (HR = 1,71 ; IC95 de 1,18 à 2,48 ; p = 0,005). En revanche, la fréquence des hémorragies létales s’est avérée voisine dans les 2 groupes: 0,2 % versus 0,1 % (HR = 1,90 ; IC95 de 0,87 à 4,15 ; p = 0,11). Si l’on envisage la fréquence de tous les évènements majeurs irréversibles (décès toutes causes confondues, IDM, AVC, hémorragie létale ou cérébrale), aucune différence intergroupe significative n’a été détectée, soit 10,1 % vs 10,6 % (HR = 0,93 ; IC95 de 0,86 à 1,02).

Chez les patients atteints à la fois d’un diabète de type 2 et d’une maladie coronaire stable, sans antécédents d’AVC ou d’IDM, l’association ticagrelor/aspirine semble diminuer la fréquence des ECVM ischémiques, au prix cependant d’une augmentation significative du risque hémorragique. Le rapport bénéfice/risque de cette association mérite certainement d’être précisé avant qu’elle soit recommandée en pratique médicale courante. La puissance statistique de cette étude randomisée menée à double insu qui porte sur près de 20 000 patients est cependant un atout majeur dans la suite des évènements.

Dr Philippe Tellier

Référence
Steg PG et coll. Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes. New Engl J Med 2019. Publication avancée en ligne le 1er septembre 2019. European society of cardiology (Paris): 31 août-4 septembre 2019.

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Vos réactions (1)

  • Pas de quoi faire exploser les ventes

    Le 03 septembre 2019

    Bel effort d'AstraZeneca, mais le ticagrelor est beaucoup moins bien toléré que le Plavix, et trois fois plus cher. En plus, d'après l'étude ci-dessus le rapport bénéfice/risque est nul. Pas de quoi faire exploser les ventes.

    Dr Bernard Albouy

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