Maladie coronaire stable et FA: vers une simplification du traitement antithrombotique ?

Le recours à une bithérapie antiplaquettaire, combinant l’aspirine à faibles doses à un antagoniste des récepteurs P2Y12 plaquettaires, est la règle dans les suites d’une angioplastie coronaire percutanée (ACP). L’efficacité de ce traitement se traduit par une diminution du risque de thrombose du stent et d’évènements cardiovasculaires majeurs d’origine ischémique, incluant la mortalité et l’infarctus du myocarde (IDM). Cependant, dans 5 à 7 % des cas de maladie coronaire ayant nécessité une ACP, un traitement anticoagulant va s’avérer nécessaire, à un moment ou à un autre, en plus des anti-agrégants précédemment évoqués au prix d’une augmentation substantielle du risque hémorragique.

Maladie coronaire et fibrillation auriculaire

Le cas de la fibrillation auriculaire (FA) est, dans ce contexte, exemplaire : quelle est ici la stratégie antithrombotique optimale ? La réponse à ce défi thérapeutique est apportée par les recommandations en vigueur.

Si la FA survient dans les 12 mois qui suivent l’ACP, une trithérapie aussi brève que possible est préconisée, sous la forme d’un anticoagulant actif per os et de l’association aspirine+antagoniste des récepteurs P2Y12 plaquettaires.

Si la FA est plus tardive (> 12 mois après une ACP), une monothérapie par un anticoagulant actif per os est conseillée et il en est de même dans les principales formes cliniques de la maladie coronaire stable a fortiori en l’absence d’ACP. Cependant, force est de reconnaitre que l’empirisme règne dans ce domaine et qu’une certaine confusion tend à s’installer dans la pratique courante.

AFIRE : plus de 2 000 patients

L’étude randomisée dite AFIRE  (Atrial Fibrillation and Ischemic Events with Rivaroxaban in Patients with Stable Coronary Artery Disease) apporte son éclairage. Son objectif a été de comparer en termes de non infériorité un représentant de la classe pharmacologique des NACO (nouveaux anticoagulants actifs par voie orale), en l’occurrence le rivaroxaban à une association entre ce dernier et un agent antiplaquettaire chez des patients atteints d’une maladie coronaire stable compliquée d’une FA. Une précision : l’évaluation s’est faite à distance (> une année) de toute procédure de revascularisation myocardique chirurgicale ou autre,  ou encore en présence d’une maladie coronaire documentée sur le plan angiographique, sans indication pour une ACP.

Cet essai multicentrique ouvert qui s’est déroulé au Japon a inclus 2 236 patients répartis par tirage au sort en 2 groupes : (1) rivaroxaban en monothérapie ; (2)  rivaroxaban + un seul anti-agrégant antiplaquettaire. Le critère de jugement principal a combiné les ECVM suivants : accident vasculaire cérébral, embolie systémique, IDM, angor instable nécessitant une revascularisation ou décès quelle qu’en soit la cause. La non infériorité a été évaluée avec une marge de 1,46. Sur le plan de l’acceptabilité, c’est le risque d’hémorragie majeure qui a été pris en compte, selon les critères de l’International Society on Thrombosis and Hemostasis. Ce critère a été évalué sous l’angle de la supériorité.

Non infériorité de la monothérapie pour les ECVM et supériorité pour le risque hémorragique de la bithérapie

L’essai a été interrompu prématurément du fait d’une surmortalité dans le groupe 2. La monothérapie par le rivaroxaban s’est avérée non inférieure à l’association précédemment définie pour ce qui est du critère de jugement primaire. La fréquence des ECVM (par patient-année) était respectivement de 4,14 % et 5,75 % (hazard ratio de 0,72 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,55 à 0,95 ; p < 0,001 pour la non infériorité).

Pour ce qui est du risque hémorragique, la monothérapie par le rivaroxaban s’est avérée plus sûre. La fréquence des hémorragies majeures (par patient-année) était de 1,62 % avec ce dernier versus 2,76 % avec l’association précédemment évoquée (HR de 0,59 (IC95 de 0,39 à 0,89 ; p = 0,01 pour la supériorité).

Cet essai contrôlé de grande envergure ouvre des perspectives thérapeutiques dans la prise en charge de la FA survenant dans le cadre d’une maladie coronaire stable, à distance d’une revascularisation notamment par ACP. Il s’avère qu’un NACO, tel le rivaroxaban en monothérapie, améliore le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique. La non infériorité par rapport à une association rivaroxaban+antiplaquettaire (un seul) est établie dans cet essai, cependant que le risque d’hémorragie majeure est divisé par près de deux. Des résultats qu’il convient de confirmer, mais qui s’annoncent prometteurs dans le cas de figure clinique spécifiquement défini dans l’étude.

Dr Philippe Tellier

Référence
Yasuda S et coll.: Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. New Engl J Med 2019. Publication avancée en ligne le 2 septembre 2019. European society of cardiology (Paris): 31 août-4 septembre 2019.

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