Mon enfant fait souvent de la fièvre. Est-ce normal, docteur ?

L’enfant trop souvent fébrile est un motif très fréquent de consultation et d’inquiétude pour les parents. La difficulté pour le pédiatre est de faire la part entre les pathologies banales et peu spécifiques et les pathologies rares. Eric Jeziorski (Montpellier) propose dans ce cadre une conduite à tenir qui passe d’abord par l’interrogatoire à la recherche de signes d’alerte de déficit immunitaire. On demandera à cet effet aux parents de décrire les différents épisodes de fièvre, leur fréquence, leur durée et leur évolution, les symptômes associés, les diagnostics évoqués et traitements entrepris ainsi que leur efficacité. Les courbes de croissance staturo-pondérale et un examen clinique exhaustif complèteront l’anamnèse et la recherche de facteur(s) de risque.

Des signes d’alerte spécifiques

Avant avis spécialisé, les experts recommandent une biologie complète avec dosage pondéral des IgG, IgA et IgM ainsi que les sérologies vaccinales en présence des signes d’alerte suivants : infections respiratoires hautes et basses récidivantes (plus de 8 otites/an pendant l’automne et l’hiver chez l’enfant de moins de 4 ans et plus de 4 otites/an après 4 ans, plus de 2 pneumonies/an en l’absence d’asthme, plus de 2 sinusites/an), infections sévères avec germes encapsulés, infections récidivantes avec le même type de pathogène, infections inhabituelles et/ou évolution inhabituelle, cassure de la courbe staturo-pondérale, inflammation chronique ou lympho-prolifération, antécédents familiaux de déficits immunitaires.

En cas de fièvre récurrente

En l’absence d’alerte évoquant un déficit immunitaire, et en l’absence de retentissement sur l’état général, une surveillance simple peut être proposée. Une réévaluation sera effectuée si la répétition des épisodes fébriles perdure.
Il faut par ailleurs distinguer les fièvres récurrentes, définies par des épisodes successifs de fièvre (>38,8°C) nue ou accompagnée d’une symptomatologie stéréotypée, de durée spontanément limitée dans le temps, et les fièvres récidivantes ou intermittentes caractérisées par des épisodes fébriles répétés non stéréotypés et sans périodicité.

En cas de fièvre récurrente, le bilan de première intention comporte un bilan inflammatoire pendant et en dehors des épisodes fébriles. Si le syndrome inflammatoire persiste en dehors des accès, un avis spécialisé sera demandé. Dans le cas contraire, on pensera à un PFAPA (Periodic Fever, Aphtous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis) ou syndrome de Marshall qui se caractérise par des fièvres récurrentes débutant souvent avant l’âge de 6 ans, d’une durée de 3-7 jours, pouvant monter jusque 40°C, périodiques et espacées de de 3-6 semaines.

Ces fièvres sont accompagnées de pharyngite ou d’amygdalite avec adénopathies cervicales ainsi que d’autres signes de type inflammatoire qui se manifestent par des douleurs abdominales, des arthromyalgies et des céphalées. L’enfant est asymptomatique entre les épisodes.

Certains auteurs font de la réponse immédiate à une dose de corticoïde un élément favorable au diagnostic qui ne peut être affirmé que si l’enfant est en parfait état général entre les accès, avec croissance normale. Sept des 8 critères suivants doivent par ailleurs être remplis: présence d’une pharyngite/angine avec test de diagnostic rapide du streptocoque A négatif pendant les épisodes, présence d’adénopathies cervicales pendant les épisodes, périodicité des épisodes, absence de diarrhées, de douleurs thoraciques, d’éruption cutanée ou d’arthrite pendant les épisodes. Le traitement de première intention est le paracétamol (15mg/kg/6 heures sans dépasser 1g/6 heures) ou de l’ibuprofène 20-30mg/kg sans dépasser 1200mg/jour. Une corticothérapie ne sera proposée qu’en cas de non-efficacité des AINS ou lorsque les épisodes tombent « mal » (événement familial, vacances, …). Mais elle risque cependant de rapprocher l’épisode suivant. La situation sera réévaluée tous les 6 mois.

S’il ne s’agit pas d’un PFAPA, il faut évoquer une maladie auto-inflammatoire monogénique qui se caractérise par l’absence de périodicité de la fièvre, sa durée plus longue et des signes associés non typiques d’un PFAPA. Parmi celles-ci, la fièvre méditerranéenne familiale est la plus connue et la plus fréquente. On y pensera surtout lorsque 6 des 8 critères suivants sont présents : origine géographique/ethnique à risque, durée des épisodes inflammatoires de 1-3 jours, douleurs thoraciques, douleurs abdominales, arthrite pendant les épisodes, absence d’aphtes, absence d’urticaire, absence d’adénopathies cervicales pendant les épisodes.

En cas de fièvre récurrente/récidivante

Les viroses sont une des causes les plus fréquentes de fièvres de ce type. Les épisodes sont le plus souvent hivernaux, hétérogènes, et débutent généralement peu après la mise à la crèche ou à l’école. Il n’y a pas de cassure de la courbe staturo-pondérale et leur évolution est habituellement favorable. Il faut cependant rechercher une carence martiale et la dépister notamment par le dosage de la ferritine entre les épisodes. Si un syndrome inflammatoire persiste, un avis spécialisé sera demandé à la recherche d’un syndrome auto-inflammatoire.

« Au total, a rappelé Eric Jeziorski, l’interrogatoire et la courbe de croissance sont les deux outils qui permettent d’orienter vers une pathologie qui nécessite des explorations orientées. Dans les autres cas, la clinique et l’interrogatoire mèneront au diagnostic. »

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Jeziorski E. Pas à pas n°10 : Infections récurrentes (ou inhabituelles) de l’enfant : quand faire un bilan immunitaire ? (et lequel ?). Congrès de la Société Française de Pédiatrie (Paris): 19-21 juin 2019.

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