Ne pas différer les réparations des sténoses de l’urètre bulbaire

Il est habituellement admis, devant une sténose de l’urètre bulbaire (SUB), ne dépassant pas 2 cm, de recourir dans un 1er temps à une urétrotomie interne (UI) sous contrôle visuel direct, voire à une simple dilatation. Malgré leur popularité, ces démarches thérapeutiques se signalent par un taux alarmant d’échecs, que les UI itératives vont encore augmenter et finalement de nombreux hommes vont être candidats après plusieurs épisodes de dilatations et d’UI à une urétroplastie (UP) tardive dont les résultats seront d’autant plus incertains que la SUB sera longue. Les auteurs texans, forts de ce constat, ont voulu préciser l’évolution de patients dont les SUB ont été traitées par UP primaires.

Après exclusion des patients déjà opérés ou irradiés au niveau de l’urètre, des fractures du bassin avec décalage des fragments de l’urètre rompu, ou, à l’inverse, des candidats idéaux pour une UI, leur cohorte s’est limitée à 278 hommes sélectionnés entre 2007 et 2014.

Davantage d’échecs lorsque l’intervention est retardée

Ces patients ont été classés en 3 groupes, G1, G2 et G3 selon que le délai entre le diagnostic de SUB et l’UP a été < 5, entre 5 et 10, ou > 10 ans. Ledit diagnostic a pu être posé par urétrographie rétrograde, cystographie de vidange ou cystoscopie. C’est au cours de l’UP qu’a été mesurée précisément la longueur de la SUB et noté son siège exact, médio-bulbaire ou bulbaire distal. Tous les traitements entrepris précédemment (dilatations, auto-dilatations, UI) ont été notés. La nécessité d’une ré-intervention a défini l’échec de l’UP, les opérés étant suivis d’abord tous les 3 mois puis en fonction de leurs éventuels problèmes urinaires.

Parmi les 1 287 reconstructions urétrales pratiquées dans la période, on a retenu 278 UP primaires, alors que le délai médian entre le diagnostic et le traitement par voie ouverte a été de 9 ans, délai occupé en moyenne par un geste annuel. La cause de la SUB était le plus souvent inconnue (54 %) puis traumatique (24 %) et iatrogène (16 %). 

Au total 48 % des hommes se trouvaient en G1, 26 en G2 et 26 % en G3. Les malades du G3 avaient des SUB plus longues (2,5 cm en moyenne) et plus complexes à traiter, et avaient subi plus de manipulations urétrales dont des auto-sondages multiples. Les SUB > 2 cm ont nécessité davantage d’UP avec greffe. En analyse multivariée, les UI répétées ont été associées à des sténoses plus longues.

Au cours d’un suivi moyen de 5 ans, on a observé 34 échecs de l’UP (12 %). Plus que le délai, c’est la longueur  > 2cm de la sténose et la pratique de > 2 urétrotomies internes qui sont des facteurs prédictifs d’échec.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Viers BR et coll. : Delayed reconstruction of bulbar urethral strictures is associated with multiple interventions, longer strictures and more complex repairs. JUrol., 2018 ;199:515-521.

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