Ne plus proscrire la prostatectomie radicale pour cancer après 75 ans

Il est habituel de renoncer à la prostatectomie radicale (PR) chez des hommes atteints de cancer de la prostate (KP) et âgés de 75 ans ou plus, au motif que leur espérance de vie ne justifie pas l’intervention.

Le vieillissement de la population a fait remettre en cause ce précepte. Les auteurs allemands, forts d’une espérance de vie de plus de 10 ans chez leurs malades de 75 ans, rapportent leur expérience de RP à cet âge.

Entre 2006 et 2013, ils ont opéré près de 14 000 KP, dont 265 chez des malades d’au moins 75 ans, et 143 de ceux-ci ont pu être suivis pendant au moins 3 ans par toucher rectal et biologie. On a défini la récidive biologique (RB) par une ré-ascension postopératoire de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) à 0,2 ng/ml. Les métastases ont été confirmées par l’imagerie (scanner, résonance magnétique, scintigraphie), demandée en cas de RB.  On a comparé les résultats des 8 871hommes < 75 ans (GJ) et des 143 ≥ 75 ans (GV).

Les malades du GV avaient des KP plus évolués et des scores de Gleason plus élevés que ceux du GJ. Ces tumeurs plus agressives augmentaient le risque d’avoir des berges envahies sur la pièce ainsi que des ganglions atteints ; ces malades ont donc reçu plus souvent un traitement anti-androgène de sauvetage que ceux du GJ (11 vs 6 %). En revanche, le classement ASA (American Society of Anaesthesiologists) est similaire dans les 2 groupes. Le taux de patients GV opérés n’a cessé d’augmenter (1,07 % avant 2008 et 2,65 % depuis 2012.

Des cancers plus évolués mais peu d’effet sur la mortalité

Au cours d’un suivi moyen de près de 4 ans, on a constaté que les RB et les métastases (28 et 8 %) étaient significativement plus fréquentes dans le GV que dans le GJ (19 et 3 %). Après ajustement en fonction des autres facteurs pronostiques (score de Gleason, taux de PSA, statut lymphatique, envahissement des berges de résection, radiothérapie de sauvetage etc.), on a observé que l’âge entraîne un quasi-doublement du risque de RB et de métastases. En revanche, son effet est moins visible sur la mortalité.

Ainsi, si l’âge est associé à un stade de cancer plus évolué, et s’il est en lui-même un facteur défavorable en termes de récidive biologique et de métastases, il ne doit pas, du fait de la bonne survie globale rencontrée, représenter une contre-indication à la prostatectomie radicale, et encore moins chez les patients dont le cancer est à haut risque.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Tumor characteristics and oncologic outcome after radical prostatectomy in men 75 years old or older. Mandel P et coll. : J Urol., 2016; 196: 89-94.

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Vos réactions (1)

  • Tout est dans le texte

    Le 08 novembre 2016

    Je lis en conclusion de ce travail quelque peu ambigu : " On a observé que l’âge entraîne un quasi-doublement du risque de récidives biologiques et des métastases. En revanche, son effet est moins visible sur la mortalité."

    Comment est-ce possible ? On est plus atteint; mais on n'en meurt moins ou pas plus ?

    La réponse à cette question troublante est aussi dans le texte : "ces malades ont donc reçu plus souvent un traitement anti-androgène de sauvetage."

    Mais alors pourquoi donc opérer avec toutes les complications que l'on connait quand un traitement médical assure une survie identique à celle des opérés d'une intervention qui gache la vie au contraire des choix des suédois ayant choisi une une simple surveillance ?

    Dr Jean Doremieux

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