Occlure l’auricule gauche est une bonne alternative dans les FA non valvulaires

L’occlusion de l’auricule gauche par un appareillage approprié (le plus souvent un Watchman [Boston Scientific, Dublin, Ireland]) est devenu une alternative thérapeutique au traitement anticoagulant chez les patients en FA non liée à une valvulopathie qui n’y sont pas compliants ou qui ne peuvent en bénéficier en raison d’une contre-indication le plus souvent hémorragique.

Cependant, on dispose de peu d’informations concernant l’efficacité et la sécurité, sur le long terme, de l’occlusion de l’auricule gauche.

C’est ce qui a conduit Holmes et coll. à examiner les données de 2 registres tenus aux États-Unis dans le cadre de la FDA (Food and Drug Association), à savoir, les registres CAP [Continued Access to PROTECT-AF] et CAP2 [Continued Access to PREVAIL] qui ont assuré un suivi prolongé (4,5-5 ans), des patients inclus dans les études randomisées PROTECT-AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients With Atrial Fibrillation) et PREVAIL (Prospective Randomized Evaluation of the WATCHMAN LAA [left atrial appendage] ClosureDevice In Patients with Atrial Fibrillation versus Long Term Warfarin Therapy).

Le critère composite principal de jugement repose sur la survenue ou non d’un accident vasculaire cérébral (AVC), une embolie systémique, le décès cardiovasculaire/inexpliqué.

Le registre CAP a inclus 566 patients suivis pendant en moyenne 50,1 mois (2 293 patient-années) ; le registre CAP2 a inclus 578 patients suivis pendant en moyenne 50,3 mois (2 227 patient-années).

Les patients de CAP2 étaient significativement plus âgés et avaient un score CHA2DS2-VASc* * plus élevé que celui du registre CAP (4,51 vs 3,88 ; p < 0,001). Le taux de sucés de la procédure a été semblable dans les 2 registres : 94 %.

Une incidence des AVC hémorragiques significativement moindre

Le taux de survenue du critère composite principal était de 3,05 pour 100 patient-années dans CAP et de 4,80 pour 100 patient-années dans CAP2 ; les décès cardiovasculaires/inexpliqués ont été les événements du critère composite principal le plus souvent constatés (1,69 pour 100 patient-années dans CAP et 2,92 pour 100 patient-années dans CAP2).

L’incidence des AVC hémorragiques a été significativement moindre que celle des AVC ischémiques (0,17 pour 100 patient-années dans CAP et 0,09 pour 100 patient-années dans CAP2) et le taux global des AVC a été significativement plus faible que ne le laissait prévoir le score CHA2DS2-VASc (qui s’est trouvé réduit de 78 % dans CAP et de 69 % dans CAP2).

L’incidence des thrombus liés au Watchman a été semblable dans les 2 registres : 14 patients de CAP ont présenté un thrombus qui a été à l’origine de 21 évènements ; 25 patients de CAP2 ont présenté un thrombus qui a été à l’origine, chez 4 d’entre eux, de 5 AVC ischémiques.

Ces registres, qui contiennent la plus importante base de données concernant des patients appareillés par un Watchman et le plus long suivi de ces patients, plaident donc en faveur de la sécurité et de l’efficacité de l’implantation d’un Watchman. L’occlusion de l’auricule gauche par un Watchman représente donc une alternative à l’anticoagulation au long cours chez les patients qui ont une FA non liée à une valvulopathie et qui sont, de ce fait, exposés à un risque accru d’AVC. Les données objectivent le plus bas taux d’AVC hémorragiques jamais encore rapporté dans ce type de population.

** Score CHA2DS2-VASc : congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 years, diabetes mellitus, stroke/transient ischemic attack, vascular disease, age 65 to 74 years, sex category.

Dr Robert Haïat

Référence
Holmes DR et coll. : Long-Term Safety and Efficacy in Continued Access Left Atrial Appendage Closure Registries. J Am Coll Cardiol., 2019; 74: 2878–89.

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