Où la méthode de surveillance du glucose importe plus que le mode d'administration de l'insuline

Le contrôle continu du glucose par divers systèmes a radicalement modifié la prise en charge du diabète de type 1 en termes d’efficacité (contrôle de la glycémie), de sécurité vis-à-vis du risque hypoglycémique, notamment pour les patients qui ne ressentent pas ces hypoglycémies et d’amélioration de la qualité de vie. Par ailleurs plusieurs études ont comparé diverses stratégies thérapeutiques (traitement conventionnel par multi injection vs pompe à insuline). L'une d'entre elles la COMISAIR Study a été poursuivie sur trois ans afin de confirmer les données sur le long terme dans la « vraie vie » et faire la part de ce qui revient à l’approche thérapeutique et au mode de surveillance de la glycémie (autosurveillance classique ou monitoring continu du glucose interstitiel).

Une étude dans la « vraie vie »

Il s’agit d’une étude non randomisée prospective avec 94 participants diabétiques de type 1 répartis de manière suivante.

Groupe 1 : 22 sujets en RTT-CGM (Monitoring continu du glucose interstitiel) avec multi injections d'insuline.
Groupe 2 : 26 sujets en RTT-CGM sous pompe. On notera qu’il s’agit de pompes couplées au capteur qui interrompt le débit de la pompe en cas d’hypoglycémie (SAP pour sensor augmented pump). Tous les participants concernés ont porté leurs sensors plus de 70 % du temps.
Groupe 3 : 21 sujets avec autosurveillance classique par glycémie capillaire avec multi injections.
Groupe 4 : 25 sujets avec surveillance classique et pompe à insuline.

Les objectifs étaient la modification de l'hémoglobine glyquée, le temps passé dans la zone d'équilibre (glycémie cible entre 70 et 180 milligrammes par décilitre) le temps passé sous la cible (glycémie < 70 mg par décilitre), la variabilité glycémique et l'incidence des hypoglycémies.

Résultats à trois ans

Les groupes 1 et 2 (RTT-CGM) ont une hémoglobine glyquée significativement moindre par rapport aux groupes 3 et 4 : HbA1c = 6,9 % pour le groupe pompe + RTT-CGM ; HbA1c = 7 % pour le groupe RTT-CGM avec multi injections. Soit un avantage non significatif pour la pompe.

Les groupes 3 et 4 (surveillance par glycémie capillaire) ont respectivement une hémoglobine glyquée à 8 % et 7,7 % soit un petit avantage pour la pompe (NS).

Le pourcentage de temps passé dans la cible était supérieur dans les 2 premiers groupes toujours de manière significative.

Même résultat pour la réduction des hypoglycémies chroniques (temps passé sous la limite). On note 2 hypoglycémies sévères dans les groupes 1 et 2 (l’hypoglycémie sévère du patient sous pompe est survenue alors qu’il ne portait pas son Sensor !). Il y a eu 5 hypoglycémies sévères dans les groupes 3 et 4.

Ces constatations mettent en avant l'avantage du monitoring continu du glucose en temps réel pour la réduction de HbA1c, pour la réduction des hypoglycémies et tous les critères de surveillance. L'une des arrière-pensées médico-économiques de l'étude était de déterminer que les multi injections se distinguent des résultats de la pompe à insuline lorsqu'elles sont associées à une surveillance par RTT-CGM.

Or, on s'aperçoit que l'hémoglobine glyquée est quasiment identique qu'il s'agisse de multi injections ou de pompe insuline (7 % versus 6,9 %) ; voir figure 1.

La surveillance continue du glucose est plus efficace quelle que soit la stratégie thérapeutique

Au final, à l’issue de cette étude, le principal message est qu’être sous pompe avec une surveillance par glycémie capillaire est moins efficace qu’être sous multi injections ou pompe avec surveillance continue du glucose.

Toutefois, il faut souligner que ce n'est pas une étude randomisée : il y a donc eu peut-être une sélection des patients les plus motivés avec une « optimisation artificielle » du groupe multi injections + RTT-CGM.

Il est communément admis que la pompe à insuline reste, surtout avec les nouveaux développements de boucle fermée, un outil remarquable pour obtenir un équilibre glycémique optimal a fortiori pour des patients correctement entraînés, éduqués évoluant au sein d’un système de santé organisé.

Toutefois les résultats de cette étude sont encourageants pour tous les autres patients qui ne souhaitent pas de pompe à insuline pour diverses raisons. Il faut bien entendu que leur système de santé ou leurs possibilités financières leur permettent de bénéficier des systèmes de monitoring continu du glucose.

En France, tous les patients de type 1 peuvent bénéficier d’un capteur. Ce n’est pas encore le cas pour d’autres pays européens ou dans des systèmes de santé avec assurance privée qui souhaitent une preuve de l’efficacité réelle de ces dispositifs. Cette étude apporte un argument dans ce sens.

Figure 1 : Courbes d’hemoglobine glyquée en fonction du mode de surveillance et de traitement

En rouge les courbes d’hémoglobine glyquée pour les 2 groupes surveillés par glycémie capillaire. On note qu’elle son quasiment superposables.
En bleu, les courbes d’hémoglobine glyquée pour les 2 groupes avec monitoring continu du glucose.

Dr Edgard Kaloustian

Références
Soupal J et coll. : Glycemic Outcomes in Adults With T1D Are Impacted More by Continuous Glucose Monitoring Than by Insulin Delivery Method: 3 Years of Follow-Up From the COMISAIR Study. Diabetes Care 2020 Jan; 43(1): 37-43. doi: 10.2337/dc19-0888.

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